作為近年來全球最為突出的公共健康問題之一，心衰已成為醫藥和醫療器械領域最為關注的熱點領域。本文旨在深入探討中國目前心衰治療的現狀，并詳細探討心衰領域醫療器械治療的發展方向。值得注意的是，剛剛結束的2023年歐洲心臟病學會大會（ESC）上也大篇幅的介紹了目前心衰治療的進展，這突顯了全球對該問題的高度重視。

老年人HF風險更高，我國70歲以上人群中HF患病率已超過10%1，這部分患者的年均住院次數約為3.3次，住院費用平均高達29746元2。這些數據強調了HF作為公共衛生負擔的嚴重性，也凸顯了預防和治療的緊迫性。

此外，我國HF的診療率整體上相對較低。以植入型心臟電子器械治療為例，近年來雖然我國ICD植入數量有所增加，但仍遠遠落后于發達國家。發達國家如歐美每百萬人口的ICD數量超過100例，而我國僅為1-2例。盡管CRT植入手術數量逐年增加，但在國內適應癥患者中，僅有不到2%的人接受了CRT治療。這表明由于多種原因，許多心力衰竭患者未能獲得適當的器械治療。

在左心室收縮功能降低（HFrEF）情況下，首選治療藥物包括β受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i以及MRA，這些藥物有助于改善預后。在GDMT推薦下，藥物治療的首選為ARNI和SGLT2i，作為第一線藥物治療。然而，對于QRS時限較長的患者，可能會考慮進行CRT植入，以改善心衰癥狀和預后。通常情況下，同時進行CRT和藥物治療，能夠達到更好的治療效果。因此，在制定治療決策時，應綜合考慮患者的個體情況、醫學指南以及醫生的建議。無論何時，都強烈建議在醫療專業人士的指導下制定最佳治療方案。

心衰的器械治療

除了藥物治療外，心衰的治療還涵蓋了非藥物治療，其中包括CRT-P、CRT-D、左室輔助裝置（人工心臟）以及心臟移植等方法。在這些非藥物治療中，植入型心臟電子器械治療尤為突出，被視為主要的治療手段之一。

CRT的治療介紹與挑戰

心臟起搏治療作為慢性心衰的重要治療已有三十余年的歷史。通過在心臟插入電極，刺激晚收縮的心室區域，實現與左心室其他部分的同步，從而改善心衰癥狀。CRT是一種創新且有效的治療方法，特別適用于左心室電機械不同步的心衰患者。它被認為是治療HFrEF最有效的方法之一，能夠提升生活質量、逆轉心臟重塑，并降低住院率和死亡率。盡管CRT的臨床益處和成本效益已得到確認，但其應用仍未充分。

近期的歐洲數據顯示，只有三分之一符合條件的患者接受了CRT裝置的植入。實際臨床中，過多的關注放在了“非應答”CRT上，而忽略了CRT的實際益處。一致的隨機臨床試驗結果表明，在QRS > 130 ms的HFrEF患者中，進行CRT治療可以穩定或改善疾病進展。然而，除了轉診問題外，植入后的設備管理和護理也存在不足，導致管理不夠充分。這導致很多心衰患者無法充分享受CRT的潛在優勢。

目前，臨床上CRT實施和隨訪存在一些問題，包括：

（i）CRT利用率不足，（ii）對應答的重新定義，（iii）更好地理解患者特征，以及（iv）整合和優化植入后CRT護理。解決這些問題將有助于更好地實現CRT的潛力，從而為心衰患者提供更好的治療效果?。

選擇CRT-P還是CRT-D：何種更合適？

為了充分發揮心臟除顫設備（ICD）的最大效益，患者需要同時滿足兩個條件：高猝死（SCD）風險，來源于室性心律失常，以及低其他原因（非SCD）導致的死亡風險。在考慮植入ICD之前，需要平衡這兩個條件。例如，心臟大面積瘢痕、缺血性心力衰竭或Holter監測中非持續性室性心動過速（NSVTs）增加都與較高SCD風險相關。對于已經植入了CRT-P裝置的患者，監測到的SCD通常在逐漸增加的NSVT負荷出現之前，因此遠程監測可以幫助識別哪些患者可能需要升級為CRT-D。

與此相反，女性患者的SCD風險較低。丹麥試驗（DANISH）的數據表明，對于非缺血性發病機制的患者，常規ICD植入并不能改善長期生存率。此外，年齡可能也影響ICD的效果，因為年輕患者通常較少有競爭性合并癥的風險，而且暴露于SCD風險的時間更長。在具有基因突變的患者中，通過風險計算準確評估室性心動過速的風險，有助于選擇適宜接受ICD植入的候選者。

雖然CRT-D的成本較高，存在不適當治療的風險，但與單純的CRT-P相比，它似乎更有利于降低猝死風險。因此，在選擇CRT-P還是CRT-D時，應該綜合考慮患者的特點、資源狀況和個人偏好。盡管存在一些指導方針，但由于缺乏直接比較的臨床試驗，個性化決策仍然至關重要。在將這些指南應用于國內生產總值較低的國家時，可能有助于提高這些地區的CRT植入率。

根據文獻內容，我們可以得出以下結論：

1. 二級預防更有利于選擇CRT-D

2. LBBB更適合選擇CRT-P（受束支間傳導阻滯IVCD影響的情況更適合選擇CRT-D）

3. 機械不同步更傾向于選擇CRT-P

4. 共病狀況更適合選擇CRT-P

5. 基因突變更有利于選擇CRT-D

6. 心臟瘢痕更適合選擇CRT-D

目前，國內尚無生產CRT設備的國產企業。在國內市場上，CRT的使用主要涉及以下品牌：百多力（Biotronik）、美敦力（Medtronic）、雅培（Abbot）、波士頓科學（Boston Scientific）。

經過三十多年的發展后，CRT治療呈現出以下三大發展趨勢：

1. 器械小型化：

近年來，主要制造商推出了體積更小、更薄的設備。這種小型化對患者而言有多重好處。較小的設備體積可以降低感染風險，不會顯著干擾患者的日常生活。例如，百多力的Rivacor系列的CRT設備厚度僅為一厘米，成為市面上最薄的產品之一。

2. 全身兼容3T MRI：

隨著心衰患者對MRI檢查需求的增加，各大制造商推出了全身兼容3T MRI的CRT設備。這些設備能夠在MRI檢查前后進行程控設置，以確保在安全條件下進行MRI檢查。值得一提的是，百多力的MRI AutoDetect功能甚至能在MRI環境中自動切換到安全模式，并在離開MRI環境后迅速恢復到原始治療模式，從而確保患者獲得最佳且安全的治療效果，這是該領域獨特的功能。

CRT優化是植入器械后至關重要的步驟。在CRT治療方面，不僅設備技術得到改進，還專注于優化患者的臨床效果。這涉及提供更精準的治療。癥狀明顯的心力衰竭患者通常選擇CRT治療，近20年的實踐證實心臟再同步治療能夠改善心力衰竭患者的臨床結果，但仍有約30%的CRT植入者未能獲得臨床改善。

在設備層面，主要制造商目前在多位點起搏（MPP）和患者個性化起搏算法方面不斷努力，以提高無應答患者的治療成功率。例如，百多力采用MPP技術從左心室的兩個部位進行起搏，擴大了奪獲區域。MPP允許同一四極導線傳遞兩個左室起搏脈沖，研究顯示這能夠縮短心室的激動時間，提高心房和心室的同步性。

另一方面，百多力的個性化起搏算法CRT AutoAdapt功能通過單一左室起搏，減少了不必要的右室起搏，實現每天、每分鐘的個性化起搏優化。該功能根據每位患者不同的起搏需求實時調整AV和VV延遲，以提高心輸出量，從而控制心衰，優化患者治療。

目前，百多力、美敦力和雅培等公司推出了多位點起搏功能的設備和電極導線，其中百多力以其20個可選的起搏向量領先于行業，提供更多的治療選擇。

此外，長期隨訪管理在治療心衰等慢性疾病過程中具有不可或缺的重要性。依據慢病防治共識，規范化這類疾病的臨床診療與防控策略，有助于優化全程疾病管理，提升患者的生存質量并改善預后。這對于增強患者的治療依從性和減少再住院率具有顯著意義。

近年來，主要器械制造商如百多力等推動了遠程監測在接受器械治療的心衰患者中的研發與應用。作為CIED（心臟內電子設備）的特殊功能，遠程隨訪通過設備制造商提供的裝置，利用WiFi或移動網絡將患者的心臟數據和設備狀態傳輸至專用服務器，從而實現了遠程監測的效果。國內外專家共識普遍將遠程隨訪納入一級適應證，即所有使用心臟起搏器或除顫器的患者都應該使用遠程隨訪設備。

相較于普通起搏器患者，由于心衰患者需要植入CRT，其隨訪需求更為復雜。除了常規起搏器相關參數（如電池電量、感知或起搏功能）外，還需要觀察許多其他參數。這些參數包括胸腔阻抗變化、心率變異性降低、靜息心率或平均心率、病人活動水平、室性早搏增加、室性心律失常發作、CRT-D的除顫治療、心臟再同步起搏百分比等，這些參數從多個角度預測患者的心衰狀態。

百多力的家庭監測功能提供強大的心衰監測，它的心衰監視器會專注于與心衰相關的數據，并通過每日傳輸提供多種趨勢圖，實現連續監測和遠程評估患者的心衰狀況。通過24小時監測，百多力家庭監測技術服務團隊可以在患者的心衰狀況惡化之前提醒醫生和患者，從而降低死亡率和心衰住院率。

值得注意的是，目前只有百多力的家庭監測具備每日傳輸功能，并通過隨機對照試驗證實了其顯著降低全因死亡率和心衰惡化事件的特性。其他遠程監測系統并不具備同樣的功能特點。

隨著人口老齡化和心衰高危人群不斷增加，心衰的防控面臨著巨大挑戰。在臨床實踐中，器械治療和藥物治療的結合成為熱門話題。通過更多的研究，CRT治療的選擇逐漸明確，對于CRT-P和CRT-D的治療選擇也提供了更具體的建議，從而更好地適應不同患者的情況。

對心衰患者的持續隨訪對于治療至關重要，實時監測能夠最大化治療效果。家庭監測的每日傳輸功能能夠顯著降低心衰患者的死亡率和住院率。隨著經濟水平的提升，越來越多的心衰患者將受益于這種家庭監測功能。

展望未來，需要將心衰的預防和治療納入更早的階段，并結合中國國情不斷優化適合我國心衰患者的診療策略和方式，以提高患者的生活質量和預后。