其實(shí)想說(shuō)很久了，又怕得罪人，今天整個(gè)醫(yī)藥板塊股災(zāi)似的下跌之后，我覺(jué)得還是要說(shuō)一下：醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的邏輯在發(fā)生重大變化，但是很多人不知道是無(wú)知，還是忽視，居然視而不見(jiàn)。

醫(yī)藥的集采，目前能看到的就是：藥、耗材、設(shè)備，這三個(gè)一個(gè)都逃不掉。

中國(guó)的醫(yī)保建設(shè)初期，出現(xiàn)的問(wèn)題比較多，但是現(xiàn)在很清楚的醫(yī)保定位是社會(huì)福利：追求廣覆蓋。

很多人覺(jué)得，得病就能用醫(yī)保，這個(gè)看法是錯(cuò)的。從個(gè)體的角度來(lái)說(shuō)，得病之后的治療只是一個(gè)技術(shù)因素和財(cái)力因素，能不能治，有沒(méi)有錢(qián)治療。

但是醫(yī)保不是這樣，醫(yī)保是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題：他需要解決救治的成本和收益問(wèn)題。所以在治療方案，用藥，費(fèi)用控制等方面，都需要有嚴(yán)格的數(shù)據(jù)支撐，以此設(shè)計(jì)支付模型。不存在那種電影里說(shuō)的：不惜一切代價(jià)！這在現(xiàn)實(shí)中根本不可能存在的事情，否則再多錢(qián)也打不住。

所以，中國(guó)的醫(yī)保如果是定位成公平或者說(shuō)廣覆蓋，那么鼓勵(lì)創(chuàng)新并不是首要目標(biāo)。如果這個(gè)都弄錯(cuò)了，那就很容易南轅北轍。

如果一個(gè)創(chuàng)新藥做出來(lái)了，但是無(wú)法產(chǎn)生足夠的社會(huì)價(jià)值，那對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)基本沒(méi)有太大意義，即便是技術(shù)上說(shuō)明藥物有效，但是如果成本過(guò)高，那基本沒(méi)有納入醫(yī)保的可能。

很多昂貴的罕見(jiàn)病的用藥，很難納入醫(yī)保，就是這個(gè)原因；因?yàn)榕c其花費(fèi)100萬(wàn)救治一個(gè)人，為什么不去花同樣的錢(qián)，去救10個(gè)人呢？在預(yù)算有限的情況下，選1個(gè)人，還是選10個(gè)人，答案顯而易見(jiàn)。

創(chuàng)新藥如果有社會(huì)價(jià)值，就會(huì)被納入醫(yī)保，但是這樣你賺不到暴利，價(jià)格會(huì)遭遇到不斷的靈魂砍價(jià)，甚至向成本無(wú)限收斂。

美國(guó)醫(yī)保是效率導(dǎo)向

從奧巴馬的醫(yī)保法案就能看到，美國(guó)醫(yī)保存在的問(wèn)題：以效率為導(dǎo)向，忽視公平，覆蓋率不夠。

美國(guó)如果出現(xiàn)一個(gè)創(chuàng)新藥，那基本是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)出錢(qián)，這樣創(chuàng)新的價(jià)值能很容易在市場(chǎng)上變現(xiàn)。這個(gè)和社會(huì)價(jià)值是不完全一樣的。比如，一個(gè)富翁可能花費(fèi)了很大的代價(jià)，讓自己得到了救治，因?yàn)槭撬饺俗约嘿I(mǎi)的保險(xiǎn)和支付的錢(qián)款，社會(huì)道德也無(wú)法譴責(zé)。

足夠大的市場(chǎng)和購(gòu)買(mǎi)力才是醫(yī)藥創(chuàng)新的關(guān)鍵。美國(guó)的創(chuàng)新藥，一方面有明確的支付方，另外一方面有全球的客戶，這是和中國(guó)創(chuàng)新藥的本質(zhì)區(qū)別。

中國(guó)的這些所謂的創(chuàng)新藥，哪怕是me-too的產(chǎn)品，即使能領(lǐng)先一步做出來(lái)的，但是是否有能力變現(xiàn)不好說(shuō)。比如PD-1的藥物，從幾十萬(wàn)下降到幾萬(wàn)，后面還要下降，刨去研發(fā)費(fèi)用，基本賺不到多少錢(qián)。

這和美國(guó)的情況是天壤之別。

銷(xiāo)售驅(qū)動(dòng)的特征十分明顯

恒瑞：收入277億，銷(xiāo)售費(fèi)用近100億，銷(xiāo)售人員數(shù)量占員工總數(shù)的60%。你做的可都是處方藥啊，這個(gè)東西非常專業(yè)的，是職業(yè)醫(yī)師才能開(kāi)的啊，這個(gè)東西要銷(xiāo)售？為啥銷(xiāo)售會(huì)對(duì)這種處方藥的銷(xiāo)量產(chǎn)生影響？

至于那些中成藥，中藥注射劑之類的東西，都不用說(shuō)了，沒(méi)有強(qiáng)大的銷(xiāo)售隊(duì)伍，根本賣(mài)不動(dòng)，里面的各種貓膩大家都心知肚明。

邁瑞：本質(zhì)上是一個(gè)制造業(yè)，主要產(chǎn)品都沒(méi)有發(fā)生重大變化，在美國(guó)的時(shí)候就十幾個(gè)點(diǎn)的凈利潤(rùn)率，回來(lái)了就30%的凈利潤(rùn)率了？

銷(xiāo)售驅(qū)動(dòng)的模式最早是誰(shuí)做的？不錯(cuò)，其實(shí)就是那個(gè)被大家奉為股神的男人：做小霸王的段永平，后來(lái)史玉柱的腦白金，后來(lái)各種小罐茶，背背佳之類不入流的東西，玩得都是這一套。但是在中國(guó)的醫(yī)療制度下，這種模式居然被用在了醫(yī)療行業(yè)，這合適嗎？

出路在哪里？

中國(guó)的醫(yī)療制度、醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保的目標(biāo)和美國(guó)都完全不一樣，為啥你就敢拿美國(guó)的那些企業(yè)的估值來(lái)對(duì)標(biāo)呢？這很顯然，就是教條主義，生搬硬套。

一方面，不要指望醫(yī)保能為創(chuàng)新藥支付很高的溢價(jià)，這基本是不可能的。

另一方面，我們之所以愿意給海外的創(chuàng)新藥高溢價(jià)，是因?yàn)橐坏┭邪l(fā)成功，專利期內(nèi)，邊際利潤(rùn)率是非常高的，可以認(rèn)為隨著銷(xiāo)量的上漲，其綜合的邊際成本是快速下降的。但是銷(xiāo)售驅(qū)動(dòng)型的公司，很難有邊際成本下降這個(gè)說(shuō)法，能維持住就不錯(cuò)了。

出路在哪里？

第一、等待以商保為代表的多元化支付體系的形成，當(dāng)你不再依賴從醫(yī)保口袋里掏錢(qián)，整個(gè)商業(yè)模式和邏輯就又不一樣了。

第二、不管是創(chuàng)新藥還是醫(yī)療器械，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的那天起，就要和現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)公司一樣，產(chǎn)品設(shè)計(jì)要明確目標(biāo)客戶群體，這里的明確目標(biāo)客戶群體，不僅僅指的是適應(yīng)癥和疾病譜，還必須把患者群體的自費(fèi)支付能力作為重要的因素。醫(yī)保負(fù)責(zé)公平，藥廠直接面對(duì)小部分自費(fèi)患者群體追求效率。

第三、出海，去歐美市場(chǎng)爭(zhēng)天下，去亞非拉淘金，這是擺脫內(nèi)卷和集采壓制的康莊大道，但是對(duì)于企業(yè)的能力圈提出了更高的要求。