近日，有媒體發表報道《安徽一患者家屬查出三甲醫院超收10萬醫療費 調查顯示超收21萬》，引發網絡熱議。患者家屬一篇自述《名校博士自述：我是怎樣查出醫院多收我爸10萬醫療費的》更是登上熱搜。

12月2日，安徽省醫療保障局發布通報稱，通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

通報全文如下

2023年7月18日，我局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。我局高度重視，在做好數據篩查分析基礎上，于8月8日與蕪湖市醫保局組成20余人的省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

蕪湖市第二人民醫院 資料圖 圖源：醫院官網

經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。為維護醫保基金安全，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：

一是全額追回違規使用的醫保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；

二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；

三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。

目前，以上各項處理措施均已完成。

同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，后續將按程序依法依規嚴肅處理。

9月25日，蕪湖市醫保局依據《安徽省醫療保障基金監督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。

據該醫院官網介紹，蕪湖市第二人民醫院是一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的三級甲等綜合性醫院。醫院始建于1953年，是蕪湖市人民政府創辦的第一所綜合性醫院。

起因：一份特殊的醫保監管告知書

11月底，一位患者家屬向經濟觀察網提供了一份特殊的醫保監管告知書。

告知書顯示：安徽省及蕪湖市醫保部門向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫院退還3.12萬元患者自付費用。

11月28日，蕪湖市醫保局、蕪湖市第二人民醫院相關工作人員向經濟觀察網確認了上述信息。目前醫保局已將該案移交公安機關、衛健部門處理。

該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫院重癥監護病房（ICU）治療了117天，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。

患者家屬懷疑醫療費用偏高，經過對住院資料的統計模型分析，家屬發現，醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重復收費、串換藥品、將不屬于醫保范圍的醫藥費用納入醫保等違法違規使用醫保基金的行為。

“ICU里的治療，除手術外，其他項目是模式化的，根據日期排序，可以將每日的治療項目做成一個面板數據，再通過R語言模型作圖，可以發現變化趨勢。針對波動特別大的時段，仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料在這一時段的差異，就有可能查出異常。”這位患者家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費用明細清單、病程記錄、護理記錄、血氣分析單、醫囑單。

這個分析過程花費了兩個月時間。2023年7月，這位患者家屬基于統計模型分析出的結果向國家醫保局舉報：蕪湖市第二人民醫院醫務人員至少騙取、違規使用醫保基金95861.93元-103681.93元。

與最終調查結果相比，這個數字還是保守了。

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫保部門對該問題的調查結果顯示，醫院在患者治療期間違規收取的醫保基金占醫保報銷總額的24.6%，同時向患者個人多收取了16.6%的醫療費。最終，安徽省蕪湖市醫保局向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫院退還舉報人3.12萬元患者自付費用。即蕪湖市第二人民醫院在該患者治療中超額收取了21.8萬醫療費。

來源 ：安徽省醫療保障局、經濟觀察網等