醫療反腐觸及“深水區”。

01、醫保工作人員“紅線”公布

10月9日，陜西醫保局引發《陜西省醫療保障系統工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法 （試行）》（簡稱《辦法》），公布了針對醫保系統工作者的正面和負面行為清單（完整見文末）。

其中，負面行為集中在工作人員與管理服務對象之間可能出現的違規行為，且多條與醫療基金監管密切相關。

例如：利用職權索賄受賄、吃拿卡要，違規接受宴請、收受禮品財物、轉嫁消費、請托說情，與管理服務對象串通騙取醫保基金。

以及在執法檢查工作中搞選擇性執行，違規說情打招呼。對待管理服務對象親疏有別、區別對待，提供特殊照顧或損害合法權益。

同時，《辦法》還從反腐角度進行了細化規定，將下列行為納入了負面清單：

利用工作中獲得的內部信息為本人、配偶、子女及其配偶謀取不正當利益。泄露、擴散尚未公開事項或其它應當保密的內容，謀取不當利益，損害管理服務對象合法權益。

利用職權干預和插手市場經濟活動，在管理服務對象之間從事有償中介。違規參股經營、兼職取酬，個人或者縱容、默許配偶、子女及其配偶在其職權領域從事經營活動，或向管理服務對象為他人或本人、家屬及特定關系人謀取不正當利益。

向管理服務對象托辦個人事項、承攬企業業務，或者以明顯低于市場價格購買企業產品或服務。“新官不理舊賬”，因工作崗位調整等原因，擅自改變或不執行生效的各類合同、協議、決定等。

在醫療反腐中，通過學術會議進行隱蔽利益輸送的行為被多次揪出。本次《辦法》明確將“未經批準，擅自前往管理服務對象開展調研或者參加由其舉辦（贊助）的會議、論壇、講座等活動”列為負面行為。

但這并不意味著所有交流活動都將違規，只有按規定報批后，參加管理服務對象所屬企業、商 (協)會組織的培訓班、學習班、研討會等專業知識交流活動即屬于正面行為。

除了涉及到物質利益的行為外，《辦法》還針對工作流程以及工作態度等方面進行了一系列規定，并設置了監督管理機制，增設了多項有針對性的考核內容。

《辦法》還提出，要加強工作人員“八小時以外”活動監督，凈化社交圈、生活圈、朋友圈、娛樂圈。且明確規定將與工作人員家屬特別是與其配偶的聯系溝通，并通過約談、入戶走訪等方式及時向家屬了解工作人員“八小時以外”表現情況。

可見，醫療反腐已經觸及“深水區”，且呈現出越來越細化的趨勢。

02、緊盯關鍵崗位人員，醫保監管精細化

近段時間，有關醫保監管的文件密集發布。除了醫保系統外，針對醫療機構的管理也具體到了個人。

10月8日，國家醫保局發布《<關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）>公開征求意見的公告》（簡稱《意見稿》）。

根據《意見稿》，將對定點醫藥機構的人員備案，每人都將對應一個編碼，并對違規行為記分管理，扣分情況直接與醫保服務開展掛鉤。

一個自然年度內記分超過9分，或連續兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；一個自然年度內記分達到12分，或連續兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態應當維護為終止。終止之日起1年內不得再次申請登記備案。

此前，福建針對欺詐騙保行為進行了處分升級。根據福建衛健委發布的《公立醫療機構工作人員惡意欺詐騙保行為處分建議表》，只要醫院一年內發生1起騙取金額在5000元以上不足10萬元的惡意欺詐騙保案件，科室負責人就有面臨記過處分的風險。如果發生2起10萬元以上或3起5000元以上不足10萬元的騙保案件，則甚至有可能被直接撤職。

今年7月，紀檢監察機關配合開展全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開。會議指出，深入開展醫藥行業全領域、全鏈條、全覆蓋的系統治理。加大執紀執法力度，緊盯領導干部和關鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫藥領域腐敗案件，形成聲勢震懾。

03、智能化手段助力，醫保監管全新升級

監管系統智能化升級也是反腐顆粒度細化的重要砝碼。

9月13日，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，其中公布了兩個重要時間點。

在智能化手段的助力下，醫保監管將跨越到全新維度。今年5月1日開始正式實施的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中提到，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。

今年8月，2023年度國家醫保基金飛行檢查正式開始。今年的國家飛檢將覆蓋全國31個省區市和新疆生產建設兵團，聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復3個群眾反映問題比較集中的領域。

根據國家醫保局消息，截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個省區市開展飛檢工作。不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關資金2.1億元。

10月9日，2023年度國家醫療保障基金飛行檢查河北省啟動會在唐山市召開。國家醫保局黨組成員、副局長顏清輝出席會議，作動員講話，并帶隊在當地調研醫保基金監管工作。

各項重磅接踵而至，在精細化和智能化的監管模式下，未來的醫療環境將呈現出全新態勢。

附：