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增強CT可以發現非增強CT容易被忽略的細節，有助于臨床診斷。但是，進行增強CT檢查就不可避免地要應用到碘對比劑，隨著增強CT檢查數量的增加，碘對比劑的嚴重不良反應事件也明顯增多，隨之而來的醫療糾紛風險也相應增加。增強CT，想說愛你不容易。
案件回顧
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2005年9月29日下午，患者張某在某三甲醫院行冠脈CT檢查，應用碘普羅胺作為造影劑，檢查完成后患者已經昏迷。CT室醫生呼叫急診室，在急診室醫生對患者進行了緊急搶救，經過治療患者仍處于植物人狀態。患方認為醫院在對患者進行診療的過程中，違反診療常規，導致相應的損害后果，應承擔相應的賠償責任，故將被告訴至法院。
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審理過程中，法院委托鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定意見指出：
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1.主要過錯：CT室未能在搶救中及時給予抗過敏藥物
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患者檢查過程中，應用造影劑后出現“不舒服、惡心、心慌”后又出現頸面部及肩部皮膚發紅，繼而出現抽搐、吐白沫、血壓測不到等臨床表現，醫方應考慮到可能為嚴重過敏反應，CT室立即通知急診室準備搶救、吸氧外，應立即給予抗過敏藥治療，控制病情進一步發展。
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2.院方檢查前簽署知情同意書盡到告知義務，無過錯
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檢查可能出現因個人體質差異發生嚴重過敏反應，導致休克并出現呼吸循環抑制，而最終發生缺氧性腦損害的風險，檢查前已經簽署知情同意書，院方盡到告知義務。
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3.患者復蘇成功，急診室搶救過程無過錯
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在急診室搶救過程中，醫方治療恰當，患者經搶救成功復蘇，此過程醫方無過錯。
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4.從發生嚴重過敏反應到急診室搶救的時間決定醫方過錯參與度
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嚴重過敏反應發生在CT檢查完成后，出現意識障礙到進入急診室之前的準確時間無法作出準確判定：
（1）若患者從發生嚴重過敏反應到達急診室搶救的時間為3分鐘，鑒于醫方在CT室搶救過程中存在一定缺陷，故患者發生過敏反應后所導致的一系列后果，與醫方存在的過失之間存在輕微的因果關系，建議過失參與度為B級（參與度系數值為1%-20%）。
（2）若患者從發生嚴重過敏反應到到達急診室搶救的時間為10分鐘以上，則醫方存在明顯的過錯，且該過錯與患者損害后果之間存在因果關系，建議過失參與度為E級（參與度系數值為60%-90%)。
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5.患者傷殘等級屬一級傷殘，護理依賴程度為完全護理依賴。
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庭審過程中，從發生嚴重過敏反應到被送至急診室搶救的時間成為了爭議焦點，由于醫方未能提供患者原始的掃描圖像資料，致使鑒定機構無法確定患者檢查結束時的具體時間，即無法確定患者發生嚴重過敏反應到進入急診科之間的準確時間。患方提供了被告CT室技師所寫的事發經過，該經過顯示從患者檢查完畢到急診室醫生將患者接走間隔10分鐘。在此情況下，法院認定患者從發生嚴重過敏反應到被送至急診室搶救的時間為10分鐘以上。最終法院確認醫方的責任比例為90%，賠償患者各項損失共計166萬余元。
碘過敏反應有多可怕？
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提到藥物過敏，大家都不陌生，但是對于碘過敏還是警惕性不足，浙江衛視1818黃金眼節目就報道了一個相關的事件。
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一位69歲的女患者到醫院就診，住院準備接受膝關節置換手術，手術前家屬多次和醫生強調老人對碘過敏。在手術室準備麻醉時，患者告訴麻醉師自己對碘過敏。麻醉師回答，手術總要用碘的。于是，在靜脈置管消毒時麻醉師用了碘消毒液，隨后患者出現全身發熱、呼吸困難、意識喪失，心率緩慢、血壓測不到（圖1）。經過搶救，患者轉危為安。對于搶救及時得當家屬是感謝的，但是對于忽略患者病史造成過敏后果家屬表示要追責。
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圖1? 外用碘消毒劑導致過敏性休克病例
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增強CT檢查中應用的碘普羅胺注射液說明書指出：“使用本品的患者中發生的最嚴重的藥物不良反應（在臨床試驗或上市后監測過程中已有威脅生命和/或致死性病例報告的）包括：過敏樣休克、呼吸驟停、支氣管痙攣、喉頭水腫、咽水腫、哮喘、昏迷、腦梗塞、卒中、腦水腫、驚厥、心律失常、心跳驟停、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心動過緩、紫紺、低血壓、休克、呼吸困難、肺水腫、呼吸功能不全和誤吸。”
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更可怕的是，“對含碘對比劑過敏或以前對含碘對比劑發生過反應的患者，發生重度反應的危險性增加。但是，這種反應是不規律和不可預測的。”
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由于碘對比劑造成過敏反應根本無法預知，防不勝防，并且一旦出現過敏反應往往是嚴重的、致死性的，著實令人心生畏懼。而另一方面，患方并不能理解過敏反應的嚴重性和不可預測性，出現過敏反應后往往會認定藥品不合格或操作有問題，成為糾紛隱患。
使用碘對比劑需要不需要皮試？
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用藥前的皮試能不能避免碘對比劑的嚴重過敏反應？答案是否定的。
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盡管《臨床用藥須知》2000年版對含碘造影劑使用規定“用造影劑前可以做過敏試驗”，但從?2005 版開始已將碘對比劑過敏試驗相關內容刪除，不同碘對比劑是否需要進行過敏試驗請參照各自產品說明書。2014年發表的《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》》和《碘對比劑使用指南（第2版）》均不推薦使用前進行碘過敏試驗。
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搜索了幾種碘對比劑的藥品說明書，除了提醒要避免應用于有過敏史或過敏體質的患者以外，都沒有需要進行皮試的規定。所以，碘過敏試驗目前是不推薦進行的。雖然規定是如此，但是臨床上還都在進行碘過敏試驗，對避免過敏反應的作用不大，除此之外還有些心理安慰的價值。
如何避免碘對比劑過敏？
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碘對比劑過敏是無法絕對避免的，最好的方法就是不用。不做增強CT就不用去面對隨時可能出現的嚴重不良反應。這好像是個笑話，但實際上已經有很多醫院在經歷過碘對比劑嚴重過敏的病例后已經停止了增強CT檢查，或限制檢查的病例數，解決方案是將患者輸送到還在開展這個檢查的醫院去。
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如果仍舊不擔心嚴重不良反應，要應用碘造影劑，那么需要注意以下幾點：
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1.細問病史排除掉高危患者
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用藥前需要詳細采集患者現病史、既往史，注意詢問患者是否有碘過敏或造影劑過敏病史，謹慎評估患者風險。可能引起速發型過敏反應的危險因素包括：
（1）造影劑過敏史；
（2）哮喘史；
（3）任何過敏性疾病史（過敏體質）；
（4）患有嚴重心腎疾病、血液病、代謝病 （甲亢、糖尿病）;
（5）老年人；
（6）伴有脫水；
（7）服用β阻滯劑、精神類藥物、白介素-2、二甲雙胍者；
（8）肥大細胞增多癥或喉部惡性腫瘤。
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識別高危患者后，應認真評估風險，最好避免應用碘對比劑而改用其他檢查方法，如果無其他替代方法，先要充分地知情同意，然后在密切監測下進行檢查。
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2.預防性應用激素可能無效
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《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》指出高危患者可以采用預防性給予糖皮質激素類藥物治療，以減少嚴重過敏反應的發生。但有文獻指出，目前沒有證據表面預防性的使用激素可以減少致死性造影劑過敏反應。
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3.盡量避免使用高滲離子型造影劑
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盡量選擇應用非離子型對比劑，使用等滲或次高滲對比劑，盡量避免使用高滲對比劑。最新研究發現，更換高滲離子型造影劑為低滲非離子型造影劑后，可使不良事件從21.4%降至1.7%，選擇低滲或等滲碘對比劑可能是最佳選擇。在用量上建議使用能達到診斷目的的最小劑量。
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4.避免短時間內重復應用碘對比劑
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如果確有必要重復使用，建議兩次使用碘對比劑間隔時間為14天或以上。
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5.給患者補充足夠的液體
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氣溫較高的環境下，根據患者液體額外丟失量的多少，適當增加液體入量。
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6.檢查前患者知情同意
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由于碘對比劑過敏反應的不可預測性和診斷用藥的特殊性，建議在使用前與患者及其家屬或監護人簽署“使用含碘對比劑患者告知并知情同意書”，告知對比劑使用的適應證、禁忌證、可能發生的不良反應和注意事項，并耐心解答患者及家屬的疑問。
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7.用藥中、用藥后密切觀察
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用藥中應密切觀察患者反應，嚴重反應的最初癥狀可能僅是輕微的過敏癥狀，必須馬上停止繼續使用造影劑；使用造影劑以后，至少監控患者30分鐘，以觀察遲發過敏反應。
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如何應對可能出現的嚴重過敏反應？
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如果在充分了解了碘對比劑可能在增強CT檢查過程中導致嚴重過敏的嚴重不良反應后，仍舊能懷著一顆治病救人、舍我為人的仁心開展檢查，那么建議應預先進行急救措施的訓練和預備必需的搶救藥物和器械以應付可能出現的嚴重反應。
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1.備妥急救藥品和器械
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檢查室內應常規備有急救設備與急救藥品，并進行定期檢查，確保治療藥物處于保質期內，所有設備的功能正常。急救藥品和器械應包括但不限于：
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（1）供氧裝備和氧氣面罩（成人和兒童規格）、吸引器、鼻 / 口腔導氣管和（或）呼吸保護膜、“Ambu型”面罩和口罩（成人和兒童規格）并配有保護膜、靜脈輸液套管、注射器和針頭（不同規格）。
（2）聽診器、血壓 /脈搏監測儀、脈搏氧飽和度儀、除顫器。
（3）治療藥物：腎上腺素、阿托品、β2受體激動劑氣霧劑、苯海拉明、硝酸甘油、生理鹽水 / 乳酸林格氏液、50%葡萄糖注射液。
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2.有相應的應急預案并定期演練保證實施
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醫護人員應熟知如何治療和搶救患者，必要時啟動應急系統，迅速求助相關科室。心肺復蘇團隊的聯系電話應明確公布并隨時保持暢通。下圖為某醫院進行碘對比劑嚴重過敏導致心跳驟停的演練現場。
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圖2 碘對比劑過敏的應急演練（觀察病情，心肺復蘇，轉運，總結點評）
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3.檢查時密切監測、及時搶救
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嚴重反應應著重于嚴密觀察、及早發現并及時處理和加強現場搶救設施。檢查前應保留靜脈通路，在患者注射碘對比劑后應有掌握造影反應和處理技能的醫護人員在場作嚴密觀察，對反應的處理要根據不同癥狀和輕重程度而決定。一般輕者不需處理，但要密切觀察其發展，有時輕度惡心、嘔吐等癥狀可以是嚴重反應的先兆。重度反應如嚴重虛脫、知覺喪失、肺水腫、心臟停搏或心室顫動、嚴重心律失常和心肌梗塞等必須立即進行搶救。
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“注意義務”——醫生和醫院頭上的一把刀
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在醫療訴訟中，患方最常提到的就是“高度謹慎的注意義務”。有律師說，“注意義務”是懸在醫生和醫院頭上的一把刀，形容得特別貼切。醫生是不是能夠盡到了注意義務？關鍵是能不能證明自己盡到了注意義務是判斷是否存在過失，是否需要賠償的重要標志。
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注意義務要求醫生集中注意力、保持足夠的謹慎，以認識到自己的醫療行為可能產生的后果，也就是“結果預見的義務”；僅僅盡到預見義務往往是不夠的，還必須基于對其醫療行為產生的危險方式和危險程度作出充分的認識和估計，并為避免該危險的發生采取適當的措施，也就是“結果避免義務”。
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作為一個醫生，對可能發生的意外要事先預料到，并且要提前做好準備，一旦發生意外能夠立即采取措施，避免不良結果的發生。感覺描述的不是人，是神。
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在這種要求下，美國醫生是怎樣做的呢？大量的檢查！高昂的醫療費用。有媒體報道，一韓國游客的孩子在美國急診觀察3小時喝了一杯牛奶就收費1.8萬美金。其中費用主要是包括創傷激活費。創傷激活費是指“在急診室中，醫院里精英醫療團隊耗費大量人力物力搶救病危患者所產生的費用。”
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“因為我們急診部匯聚了全醫院最優秀的外科醫生、麻醉師、護士。讓他們24小時待命費用昂貴。每天都要接診不同的急診病例：車禍、槍擊等等，需要消耗巨大人力物力。”
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于是，我好像有點兒明白了，為什么大部分的醫療糾紛患方都能獲得賠償，因為確實沒有盡到注意義務。做增強CT如果盡到注意義務應該是這樣的：
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1.檢查前進行全身體檢，篩查可能存在的高危因素，一旦發現可能存在的隱患——不能做！
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2.就算是沒有任何高危因素也要詳細告知風險，能不做就別做，如果患者仍舊哭著喊著要檢查，那么簽署風險告知書、知情同意書。
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3.檢查時患者開通靜脈通路，密切監測，搶救小組攜帶搶救儀器、藥品陪護在旁，隨時準備開始心肺復蘇，ICU病房留好床位，隨時準備接收發生不良反應的患者。各專業組專家隨時待命，準備投入搶救工作中。
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4.為了避免患者在急救后仍舊是個植物人，家屬糾紛可能導致醫藥費無人負擔，至少先交納百八十萬的住院押金。
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突然想明白了，為什么國外的急診科能夠留住優秀的醫學人才，而國內急診科醫生快要跑光，很多醫院需要指派、輪轉才能解決急診科值班問題。醫院沒有能力給急診大量的投入，以保證急診科高效、高水平運行，不怪醫院，因為這樣可能會拖垮整個醫院。
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當醫政部門對急診提高要求的時候，是否想到了錢從哪里來？高風險、多糾紛、低收入的地方，還要高素質、高水平的醫務人員足量配備，各種搶救儀器、設備一應俱全……
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顧問律師：
梁雨，畢業于中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律醫療器械創新網長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
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