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還原心臟最生理狀態(tài),這款CSP手術(shù)工具已惠及中國(guó)臨床

日期:2023-08-01
心臟起搏器是一種有效治療緩慢性心律失常的方法,全球每年植入起搏器的數(shù)量已超過(guò)125萬(wàn)例1,并且這一數(shù)字還在持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)。盡管經(jīng)過(guò)幾十年的技術(shù)進(jìn)步,關(guān)于最佳起搏部位和起搏模式仍存在著爭(zhēng)議。?

傳統(tǒng)起搏器常采用右心室心尖起搏(Right Ventricular Apical Pacing, RVAP),因其操作簡(jiǎn)便、導(dǎo)線不易脫位和相對(duì)安全而廣泛應(yīng)用。然而,RVAP存在一些明顯缺點(diǎn),例如其激動(dòng)順序與正常生理性起搏激動(dòng)順序不同,導(dǎo)致電和機(jī)械不同步,增加了左心室功能不全、心衰再住院率、心房顫動(dòng)和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)2。此外,對(duì)于心力衰竭癥狀明顯的患者,雙心室起搏(Biventricular Pacing, BVP)的心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)也是一種治療選擇。CRT能促進(jìn)左心室逆向重構(gòu),降低收縮性心力衰竭患者的住院率和死亡率。然而,CRT的雙室起搏功能僅是對(duì)于正常心臟傳導(dǎo)的一種模擬,臨床上仍有一些患者對(duì)此治療效果不佳的問(wèn)題,而且CRT手術(shù)操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴,大約有30%的患者術(shù)后無(wú)反應(yīng)3。

01


無(wú)導(dǎo)線起搏器:創(chuàng)新之路與挑戰(zhàn)

近年來(lái),無(wú)導(dǎo)線起搏器作為新興產(chǎn)品備受關(guān)注。相較傳統(tǒng)起搏器,無(wú)導(dǎo)線起搏器具有明顯優(yōu)勢(shì),其體積僅有膠囊大小,無(wú)需放置皮下囊袋和連接導(dǎo)線到心臟的過(guò)程,從而減少了相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。美敦力和雅培等制造商也紛紛推出了自己的無(wú)導(dǎo)線起搏器。而百多力的無(wú)導(dǎo)線起搏器也正在緊鑼密鼓地研發(fā)中,希望能解決目前臨床上存在的一些限制問(wèn)題。


圖:美敦力Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器

然而,目前市場(chǎng)上的無(wú)導(dǎo)線起搏器仍然存在一些不可避免的限制。

首先,由于適應(yīng)證狹窄,無(wú)導(dǎo)線起搏器并不適用于所有患者。其次,價(jià)格較高,且電池壽命較短,需要更頻繁地更換設(shè)備,且無(wú)真實(shí)的心房感知能力。此外,長(zhǎng)期無(wú)法取出也是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題,這可能會(huì)對(duì)患者后續(xù)治療帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。另外,目前國(guó)內(nèi)使用的無(wú)導(dǎo)線心臟起搏器僅能勾掛在右室心間部位,這實(shí)際上是一種非生理性的起搏模式,與正常心臟放電傳導(dǎo)的路徑不同,嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是逆向傳導(dǎo)。長(zhǎng)期在右室心間部位起搏可能會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題,如心室擴(kuò)張、心室不同步收縮、心室晚收縮等?。

因此,在無(wú)導(dǎo)線起搏器的發(fā)展過(guò)程中,仍需克服上述限制,并進(jìn)行更加深入的研究,以提高其適用范圍和治療效果,最終為患者帶來(lái)更多益處。同時(shí),持續(xù)改進(jìn)傳統(tǒng)起搏器技術(shù)和探索其他創(chuàng)新治療手段也是至關(guān)重要的方向,以進(jìn)一步提升心臟起搏器治療在臨床上的效果和安全性。

02


傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏(CSP):

追求最生理性的起搏方案

隨著心臟起搏器治療的發(fā)展,尋求最佳的生理性起搏方式成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。希氏-浦肯野系統(tǒng)(希浦系統(tǒng))起搏,也被稱為傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏(Conduction System Pacing, CSP),涵蓋希氏束起搏(His-bundle pacing, HBP)和左束支區(qū)域起搏(Left Bundle Branch Area Pacing, LBBaP)。這一方法只需通過(guò)一根電極連接到心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)上,從而糾正束支傳導(dǎo)阻滯,恢復(fù)心室收縮同步性,實(shí)現(xiàn)最接近生理狀態(tài)的電傳導(dǎo)。

CSP采用一根電極即可代替左右心室兩根起搏電極的作用,直接激動(dòng)人體的希氏-浦肯野傳導(dǎo)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)最接近生理狀態(tài)的心臟電傳導(dǎo)。然而,HBP手術(shù)目前面臨一些挑戰(zhàn),其中手術(shù)成功率較低且操作難度較大。由于HIS束位于室間隔的膜部,存在耗電和電極易脫位等缺點(diǎn)。因此,目前CSP手術(shù)以LBBaP居多。LBBaP作為新興的起搏方式,術(shù)后可明顯改善患者左心室的電機(jī)械同步性,且遠(yuǎn)期左心室收縮功能明顯優(yōu)于RVSP。此外,LBBaP還避免了右心室起搏的相關(guān)并發(fā)癥。多項(xiàng)研究證實(shí)了HBP的可行性和有效性?,然而LBBaP在術(shù)后效果上表現(xiàn)出更大的潛力。?

CSP作為一種追求更加生理性的心臟起搏方式,在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。它不僅可以改善心室的電機(jī)械同步性,減少不同步收縮帶來(lái)的不良影響,還可以避免傳統(tǒng)起搏方式可能引發(fā)的一系列并發(fā)癥。LBBaP作為新興的起搏方式正逐漸得到關(guān)注,其更低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和更優(yōu)越的術(shù)后效果使其成為CSP手術(shù)的主要選擇。


圖:CSP起搏位點(diǎn)和RVAP起搏位點(diǎn)

03



生理性CSP手術(shù):

國(guó)際專家共識(shí)推動(dòng)全球趨勢(shì)

在2023年4月15日,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)雜志《Europace》發(fā)布了一份國(guó)際共識(shí)聲明:關(guān)于CSP手術(shù)操作的最安全、最有效的方法。該共識(shí)聲明由歐洲心律協(xié)會(huì)(EHRA,ESC的一個(gè)分支機(jī)構(gòu))制定,并得到亞太心律協(xié)會(huì)(APHRS)、加拿大心律協(xié)會(huì)(CHRS)和拉丁美洲心律協(xié)會(huì)(LAHRS)的背書(shū)。這一共識(shí)聲明在2023 EHRA期間的EHRA傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏峰會(huì)上一經(jīng)發(fā)布,就引起了臨床領(lǐng)域的高度關(guān)注。


瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院的Haran Burri教授作為該共識(shí)的第一作者,對(duì)CSP手術(shù)的前景進(jìn)行了展望。他指出:“據(jù)估計(jì),在2023年,全球每年將有140萬(wàn)患者接受起搏器,其中大約一半可能會(huì)從CSP中受益。CSP連接到人體自身的電流通路中,因此比傳統(tǒng)方法更具生理性。” CSP作為一種更加生理性的起搏方式,能夠直接激活心臟固有傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同部位,使心臟實(shí)現(xiàn)同時(shí)收縮,從而避免了標(biāo)準(zhǔn)起搏可能導(dǎo)致的心臟不同區(qū)域的不協(xié)調(diào)收縮。Burri教授強(qiáng)調(diào),約五分之一的患者因此損傷心臟并導(dǎo)致心力衰竭,而CSP手術(shù)的出現(xiàn)為這些患者提供了一種更加安全有效的治療選擇。

生理性起搏示意圖: 顯示直接連接到人體自身傳導(dǎo)系統(tǒng),是最符合生理的起搏位點(diǎn)。

隨著共識(shí)聲明的發(fā)布,傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏正在逐步進(jìn)入主流臨床實(shí)踐。盡管目前數(shù)據(jù)還相對(duì)有限,但該療法展現(xiàn)出光明的未來(lái)。然而,為確保CSP手術(shù)的安全有效進(jìn)行,醫(yī)生必須采取標(biāo)準(zhǔn)化方法。此次國(guó)際共識(shí)的制定將為臨床醫(yī)生提供統(tǒng)一的操作指南,從而確保患者能夠獲得最佳的治療效果。

綜合而言,CSP手術(shù)作為一項(xiàng)具有前瞻性和創(chuàng)新性的治療手段,已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn),并在全球范圍內(nèi)推動(dòng)著心臟起搏器治療的發(fā)展趨勢(shì)。通過(guò)共識(shí)聲明的發(fā)布,CSP手術(shù)將為更多患者帶來(lái)希望,并在未來(lái)繼續(xù)受到更多科學(xué)研究和臨床實(shí)踐的關(guān)注,以進(jìn)一步完善該療法并為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。


EHRA關(guān)于傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏植入的臨床共識(shí)聲明: 確認(rèn)LBBaP的傳導(dǎo)系統(tǒng)捕獲流程?

04



CSP手術(shù)工具:

百多力 vs 美敦力,尋找最適選擇

目前國(guó)內(nèi)進(jìn)行傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏(CSP)手術(shù)的廠家主要有兩家,分別是百多力和美敦力。這兩家公司采用不同類型的CSP工具,也代表了市場(chǎng)上兩種不同的CSP工具。


美敦力作為最早推出CSP工具的廠家,其3830電極和C315鞘在CSP手術(shù)中使用最為廣泛。作為相對(duì)成熟的CSP工具,美敦力的產(chǎn)品具有以下優(yōu)勢(shì):首先,3830主動(dòng)固定導(dǎo)線無(wú)鋼絲支撐,直徑僅有4.1F,是市場(chǎng)上最細(xì)的電極之一。最初為兒童起搏而研發(fā),后來(lái)廣泛用于CSP起搏。其細(xì)小設(shè)計(jì)有助于減少對(duì)鎖骨下區(qū)域的壓迫,降低囊袋負(fù)擔(dān)。其次,C315鞘管同樣相對(duì)細(xì)長(zhǎng),具有好的柔韌性

圖:3830電極和C315鞘

為了優(yōu)化臨床手術(shù)工具,百多力推出了采用鋼絲支撐導(dǎo)線的CSP工具。這種鋼絲支撐電極通過(guò)連接鋼絲提供更好的支撐性,特別適用于植入LBBaP的心肌區(qū)域,并具有以下優(yōu)勢(shì):首先,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,適合初學(xué)者使用。結(jié)合百多力的Selectra 3D鞘和Solia S鋼絲支撐電極,手術(shù)更加輕松順利。研究顯示,使用百多力的CSP工具可以實(shí)現(xiàn)較高的手術(shù)成功率,起搏參數(shù)穩(wěn)定,且并發(fā)癥發(fā)生率較低。其次,鋼絲支撐有助于提高手術(shù)成功率?。通過(guò)連接鋼絲,醫(yī)生可以進(jìn)行單極測(cè)試,準(zhǔn)確確定起搏阻抗,并生成與連接pin類似的起搏QRS波形和感知電圖,實(shí)現(xiàn)連續(xù)起搏和監(jiān)測(cè)阻抗及起搏波形。這為安全、成功地進(jìn)行LBBaP植入提供了有力支持。


在比利時(shí)的8家中心(包括大中心和小中心),共有353名患者使用百多力Solia S導(dǎo)線行LBBaP手術(shù),平均成功率高達(dá)96%。

百多力的支撐鞘Selectra 3D在設(shè)計(jì)之初,充分考慮來(lái)自全球13個(gè)國(guó)家的23位HBP專家顧問(wèn)委員會(huì)的建議。其具有良好的支撐性能,相比其他廠家的鞘管,不易彎折,并且在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上提供了兩種長(zhǎng)度和三種彎曲形狀的共六種選擇,以滿足不同心臟解剖的需求。這使得醫(yī)生在進(jìn)行CSP手術(shù)時(shí)能夠更加靈活和準(zhǔn)確地選擇合適的工具,從而提高手術(shù)的成功率和效率。

對(duì)于這兩種不同類型的CSP工具,EHRA的專家共識(shí)指出各自有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),而并不傾向于任何一種類型的導(dǎo)線。根據(jù)具體情況和患者的需求,醫(yī)生可以選擇合適的工具,以實(shí)現(xiàn)最佳的手術(shù)效果和患者康復(fù)。在不斷的技術(shù)發(fā)展和臨床實(shí)踐中,CSP手術(shù)將持續(xù)受到關(guān)注,并為心臟起搏治療帶來(lái)更多的創(chuàng)新和改進(jìn)。

傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏,尤其是左束支起搏,是當(dāng)前心臟起搏領(lǐng)域最為生理性和創(chuàng)新的治療方式,它成功彌補(bǔ)了傳統(tǒng)右室起搏、希氏束起搏和雙室起搏的一些不足之處。CSP的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于其能夠改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),從而讓患者獲得長(zhǎng)期的臨床益處。作為目前起搏領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),CSP技術(shù)正不斷隨著技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的深入逐步完善,并為符合適應(yīng)證的患者帶來(lái)更多的臨床獲益。

目前市場(chǎng)上的CSP工具主要由百多力和美敦力兩家廠家主導(dǎo),它們采用不同類型的CSP工具,各有各自的優(yōu)勢(shì)。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,CSP起搏術(shù)將會(huì)迎來(lái)更廣闊的發(fā)展前景。特別是借助新型的鋼絲支撐導(dǎo)線等創(chuàng)新技術(shù),預(yù)計(jì)更多的醫(yī)生將熟練掌握CSP手術(shù)技術(shù),為患者提供更加生理性的起搏治療,有效改善心衰預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。


在市場(chǎng)大局中,CSP技術(shù)已經(jīng)成為國(guó)際起搏治療的趨勢(shì),得到歐洲心臟病學(xué)會(huì)等專業(yè)組織的支持和認(rèn)可。隨著CSP技術(shù)的不斷完善和應(yīng)用的拓展,傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏有望成為心臟起搏治療的重要發(fā)展方向,為患者帶來(lái)更好的治療效果和健康福祉。在未來(lái),我們可以期待CSP技術(shù)的不斷創(chuàng)新和優(yōu)化,為更多患者帶來(lái)希望,并推動(dòng)心臟起搏領(lǐng)域的進(jìn)一步進(jìn)步與發(fā)展。

參考:
1. Carrión-Camacho, M Reyes, et al. "Safety of Permanent Pacemaker Implantation: A Prospective Study." J Clin Med, vol. 8, no. 1, 2019, p. 35.
2. Liu P, Wang Q, Sun H, et al. Left Bundle Branch Pacing: Current Knowledge and Future Prospects[J]. Front Cardiovasc Med, 2021.
3. Nakai T, Ikeya Y, Kogawa R, et al. Cardiac resynchronization therapy: Current status and near-future prospects[J]. J Cardiol, 2022, 79(3): 3.
4. Raatikainen M.J.P., Arnar D.O., Merkely B., Nielsen J.C., Hindricks G., Heidbuchel H., Camm J.A. Decade of Information on the Use of Cardiac Implantable Electronic Devices and Interventional Electrophysiological Procedures in the European Society of Cardiology Countries: 2017 Report from the European Heart Rhythm Association. EP Europace.
5. Stanley A, Jr., Athanasuleas C, Buckberg G. How His bundle pacing prevents and reverses heart failure induced by right ventricular pacing[J]. Heart Fail Rev, 2021, 26(6): 1311-1324.
2017;19:ii1–ii90. doi: 10.1093/europace/eux258.?
6. Burri H et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: Europace. 2023 Apr 15; 25(4):1208-1236. doi: 10.1093/europace/euad043.
7. De Pooter et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2022. DOI: 10.1111/jce.15558.

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