累計追回805億

騙保手段更趨隱蔽

但他也指出，在取得成效的同時，醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜，主要集中在以下三個方面：

定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大；

異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求；

醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。

02

針對上述突出難點問題，5月30日，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（簡稱《意見》），在飛行檢查、專項整治、日常監管等方面進行了明確的安排部署。

《意見》指出，要推進飛行檢查常態化，建立健全部門聯合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規程，規范飛行檢查及后續處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發揮飛行檢查帶動引領作用，用好飛行檢查結果，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問題，及時匯總建立飛行檢查發現問題清單，為強化日常監管、防范同類問題系統性頻發提供參照借鑒。

飛行檢查是基金監管的一把利劍，近年來成果頻出。

此次吹風會上，國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉介紹道，飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機構做好日常內部管理。

此外，飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會”的監管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。

為了突出檢查的專業化程度，飛行檢查組來自于多部門多領域，專業領域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業的復合化程度較高，有助于實現“穿透式”“深入式”監管。飛行檢查組內一般要設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區塊化、規模化、集中化作戰，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質量。

蔣成嘉指出，飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。

符合這些條件的地區、機構或領域將成為醫保基金飛行檢查的重點。

03

《意見》明確提出，要推進專項整治常態化，強化跨部門綜合監管合力，加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門的協調聯動，常態化開展專項整治行動。

此外，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，加強部門間數據共享和監測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯合執法，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制。推動專項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經驗及監管規范標準，推進完善醫藥服務價格和醫保支付政策并建立健全相關機制。

在吹風會上，蔣成嘉介紹道，此次專項整治工作圍繞三個方面開展：

1.骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。

2.醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等（附文末）。

3.虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。

蔣成嘉表示，與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：

一是更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監管的態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎。對醫保領域各類違法違規行為形成強有力的震懾。

二是更加重視大數據監管。2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。

04

《意見》指出，要推進智能監控常態化，依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。

加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析，通過大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，發現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊力度。

近日，國家醫保局正式推出《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，從根本上解決了各地自建智能監控規則權威性和實用性不足的問題，促進智能審核和監控在醫保基金監管工作中發揮作用，也為實現常態化監管提供了可行性。

在吹風會上，國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文針對“兩庫”體系進行了介紹。他表示，知識庫是智能審核監控所需的知識和依據，包括法律法規、政策規范、醫學藥學知識、管理規范等。規則庫是基于知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。智能審核和監控系統，通過運行規則、調用知識，發揮了提示提醒作用。

比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發現違背這一邏輯，就會對這一現象自動發出預警。醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。

隆學文提到，目前越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，這樣減少了違規行為發生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。可以說智能審核監控已經成為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線”。

在大數據賦能醫保基金監管方面，國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉介紹道，2022年開始，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。

2022年，通過建立“虛假住院”模型以及運用大數據分析技術，國家醫保局僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

伴隨著醫保監管不斷完善，醫療市場格局也正在重塑。

附：2022年醫保結算費用排名靠前重點耗材