醫療器械創新網
當醫生之前先做會計，
多一分不行，少一分也不行
2023年6月份，距離國家醫療保障局印發《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》已經過去了兩年，距離 2024 年底，要求全國所有統籌地區全部開展 DRG/DIP 付費方式，還剩下一年半的時間。
到2025 年底可以預見，新的支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
在DRG推行兩周年之際，我們走訪了一些醫生，發現他們治病救人的心態已經悄然發生了改變。
首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院某主任醫師表示：“實行DRG收費前，看到病人后，考慮的是采用什么辦法能把這個病治好，病人還能少花點錢；實行DRG收費后，看到病人后，考慮的是治療這個病在DRG給的份額內，能否有結余，如果結余的可能大，就收治，沒有結余，就相當于我補錢給病人看病了，特別重的，就不收治了。現在的情況就是，先當會計，再當醫生！”
DRG是按診斷和治療方式，將病例細分到不同的組，每一個組都有一個統一的收費價格。醫療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，標準價格固定不動，醫保和患者按規定的比例付費。從廣義上講，DRG 和 DIP 都屬于按病種打包付費，區別主要在于病種的分組依據不同。
此種收費的目的是推動醫院在保證醫療服務質量的前提下，有效控制醫療費用的不合理增長，同時減輕患者經濟負擔。更通俗的理解是，醫保對相關病組設置價格，超出部分由醫院倒貼錢，省下部分則結余留用。
例如，某類疾病今年給的醫保額度是每人1萬元，如果實際花費1.1萬元，那么超出的1千元將由醫院自己承擔。但如果只花費9千元，醫保可能會認為這類疾病原來只需要9千元就能治好，明年給的疾病額度就有可能變成了9千元，在個體差異的情況下，按這一標準看病醫院可能又要倒貼錢。
所以，這就是醫生治病之前為什么要先當會計的原因，給病人治療某種疾病，必須要控制在醫保額度1萬元的線上，多一分不行，少一分也不行，這就倒逼醫生學會了掐點。
可是，當醫生們人人都成了會計，接收病人之前都要先打打算盤，這真的有益于患者嗎？
我們為什么要推行DRG呢？云南省某市醫保局副局長沈孤鴻（化名）表示，主要是為了解決醫保基金合理使用的問題，控制醫藥費用過快增長。DRG 和 DIP 作為一種全新的結算方法取代老一代的按項目付費，以前是檢查了多少項目、開了多少藥，就按項目計算實際醫療費用，由患者和醫保基金分別承擔各自需要支付的部分，但醫療過后再全額醫保結算，木已成舟，沒法遏制增長的速度，更沒法遏制過度醫療的問題，所以DRG \DIP應運而生。
但現在出現了一個問題，醫院開始拒絕收危重癥病人了。在一些醫生的眼中，病種單一的輕癥病人成了優質病人，收的越多越好；并發癥多、復雜且危急重的病人能不收就不收，能少收就少收。
這是為什么呢？醫生解釋道：“對于某一種病，醫保額度已經規定的死死的了，就只能花那么多錢，病種單一的輕癥病人，稍微采取一些治療就能恢復健康，醫保有結余，能省很多錢，科室有盈利；倘若收了一個病情復雜的危重患者，醫保額度規定死了，只能允許花那么多錢，但病人個體有差異，出現什么情況后需要采取這個治療、采取那個治療，還要多科室會診，搞不好還要一直躺在ICU里，這么多治療肯定要超出規定的額度，但多出來的治療費用只能醫院自己貼錢承擔，你說我們還愿意接收危重復雜病人嗎？”
一語驚醒夢中人，恍然醒悟，原來是這樣！
這種情況對于重癥醫學科的影響尤其深刻。很多重癥醫學的醫生表示，“目前就是收一個賠一個，說實話很打擊工作的積極性，就連主任也說，再這么虧損下去，一點績效獎金也發不出來了，以往能收的患者現在甚至會建議他們去其他醫院。”
產科 、ICU 收治的往往都是大齡產婦或一些有基礎病的高危產婦，病情復雜，處理手段也不單是分娩手術這一項，真的是不注意一點就要超額了。
河南某婦產醫生表示：“前幾天有位孕婦分娩時出現了羊水栓塞，全院搶救活了過來，可是事后醫生們被批得多嚴重并沒有人知道，因為實施各種搶救措施導致DRG嚴重超額了，還不知道需不需要醫院自己倒貼錢呢。”
一名醫生以自己為例表示：“我收了一名血小板只剩7的白血病患者，都白血病了肯定要住院吧？肯定要接受各種治療吧？包括放化療。但患者家屬只接受輸血小板，不接受化療，因此沒有其它治療，但是醫保方面讓我寫申訴，理由是將治療可疑、可在門診治療的患者收治入院，意思就是輸個血小板在門診就行了，為什么要讓他住院。我真的無語了，都白血病了，還不能收治入院嗎？按理說是要采取各種治療的，但家屬不愿意，我能有什么辦法。”
盡管一些病種年底有申訴制度，相應地方也會組織定點醫院年終決算申訴，但實際上醫院的績效是一月一結，年底申訴并不能挽回醫生的績效損失。
知道醫生為了省錢、不超額有多拼嗎？好像一半的精力都用在鉆研這件事上了。
為了不貼錢，一些醫生想了種種辦法，甚至會扭曲診斷結果。例如在呼吸內科，如果一個病人有慢阻肺病史，就診時實際是得了肺炎，醫生也極有可能將診斷結果寫成慢阻肺疾病加重。因為在DRG中，肺炎的分組分值低，慢阻肺疾病加重的分組分值高，寫成慢阻肺加重會得到更多的醫保支付。這種行為十分隱匿，很難監管到。
以前過度醫療、濫收費和亂收費是檢查的重點，現在監管重點則變成了防止醫療機構采用過少服務、減少藥品耗材使用、推諉重癥病人等手段謀取利益。
之前有個新聞“住院15天必須出院”上了熱搜，2023年3月4日，國家醫保局官網就“部分醫院為了提高病床周轉率而規定患者15天必須出院等問題”一事做出了回復，其中指出，國家醫保局和各級醫保部門對參保患者住院天數無限制性政策，享受醫保待遇也與患者住院天數沒有關系。
事實上，“住院15天必須出院”“分解住院”盡管醫保部門表示無限制性政策，但一些醫院還是將其當成了默認的規則，并不少見，這是為什么呢？
武漢大學全球健康中心研究員王全表示，“之所以會出現分解住院，是與長期以來醫療保險結算方式有關，參保人在定點醫療機構住院，只支付政策規定的個人自付的費用，大部分是由醫療保險統籌基金支付的費用，需要由醫院記賬后，再向醫保部門申報。過去，醫保部門按住院次均定額與醫院結算，醫院中途讓病人出院再住院，進行分解住院，目的就在于向醫保部門申報更多費用。”
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受界面新聞采訪時也表示，當前之所以出現“只能住院15天”這一類說法，是因為在醫療機構的績效考核等考核評估時，要對平均住院天數、病床周轉率、均次費用等指標進行考核，通俗理解就是，住得時間越長，越不利于這三個指標的考核，所以要縮短住院時間。
另外，在三甲醫院評審或重點專科評審中，對“平均住院天數”“病床使用率”“病床周轉率”的指標也有考核，因此很多醫院為了不“拖垮”這些指標，只能咬咬牙“死死掐住15天”。
筆者自己也有體會。
2019年，我的一名親屬罹患煙霧病突發腦梗死住進了浙江省臺州市椒江區某市立醫院神經內科進行治療，住了15天后醫生表示溶栓治療結束，可以出院了，于是便出了院。
豈料回到家后再次出現腦梗死，我本身知道煙霧病隨時都可能出現腦梗，所以沒有責怪任何人，再次去椒江區那家三乙醫院就診時，卻被醫生告知，由于剛出院一天，還不到十五天，不能再次住院，要求我們去臺州市中心醫院，但這就出現了一個問題，由于之前腦梗所拍的核磁CT 等原始資料都在這家醫院，怎么能亂轉院呢？
但是沒有辦法，當時情況很危急，醫院就是不給辦理住院，只能帶著病人奔波勞累，另去臺州市中心醫院。筆者至今也不明白，為什么患者出院后再次發病，15天之內不能再入住同一家醫院，到底是因為什么？
15天這個數字已經對很多患者造成了陰影。
可以肯定的是，按服務項目付費（FFS）和DRG付費肯定各有各的好處。
2021年，《中國衛生政策研究》上發表了一篇題目為“按病種分值付費對醫生行為的影響——基于實驗經濟學”的研究論文，比較了按服務項目付費（FFS）和DRG付費對醫生和患者的影響。
該研究指出，在FFS（按服務項目付費，也就是后付制）下，醫生對健康狀況好和中等的患者顯著過度服務，FFS更有利于疾病嚴重程度較高、健康狀況較差的患者。
而在DRG下，醫生對不同健康狀況的患者均顯示供給不足，且醫生供給不足的程度隨著患者疾病嚴重程度的增加而增加，故DRG更有利于疾病嚴重程度較低、健康狀況較好的患者。
醫生在 DRG 下為健康狀況好的患者提供服務時的凈收益損失相比 FFS 顯著更小，對于健康狀況中等和差的患者則相反。
有醫生提出了自己的疑惑，既然疾病分輕癥和重癥，那么，對于輕癥患者實施DRG支付方式，對于疑難重癥患者實施FFS支付方式，會不會是一個不錯的選擇？這樣總該能達到“醫保、醫院、患者”三贏的局面了吧？
但這樣又有很多問題，怎么定義和界定疑難重癥？怎么界定哪些患者是急診哪些是門診？我們在標準上給出了界定之后，患者能否認同呢？如果臨床上輕癥轉重癥、重癥又轉輕癥了，怎么適用？
唉，關于醫保支付方式，細細琢磨起來都是問題，到底該怎么解決呢？！
