事關(guān)全國醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)，國家新型查賬模式來了！

就在昨天（5月30日），國家醫(yī)保局發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》）。隨著該份文件的下發(fā)，全國醫(yī)保基金監(jiān)管迎來重大變革。

《實(shí)施意見》提出，要在用好飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管等監(jiān)管手段的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時動態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。

這意味著，醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管時代真的來了！

醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)啟用！全方位、無死角監(jiān)控時代來臨

全面引入大數(shù)據(jù)監(jiān)管，究竟意味著何種變革呢？

長期以來，國家醫(yī)保局常態(tài)化飛檢，通過穿透式查賬，對醫(yī)院藥品、耗材等醫(yī)保基金使用實(shí)行地毯式檢查，起到了絕對的震懾作用。

但常態(tài)化飛檢，很難做到全國醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全面鋪開，容易走漏“風(fēng)聲”，更也無法進(jìn)行實(shí)時、全方位的監(jiān)控。

而醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)則不同，作為國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的重要組成部分，也是國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保的新利器。

它通過提取醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)住院病人信息、耗材采購信息、耗材結(jié)算信息以及醫(yī)保后合數(shù)據(jù)，并對患者住院時間、醫(yī)院手術(shù)量、手術(shù)類型、高值醫(yī)用耗材使用量等等信息進(jìn)行提取篩選，對醫(yī)院科室及醫(yī)生使用藥品耗材等異常行為實(shí)時提醒。

大到“費(fèi)用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實(shí)現(xiàn)實(shí)時智能在線化監(jiān)控！此外醫(yī)保相關(guān)部門可以據(jù)此結(jié)合相關(guān)投訴舉報、常見違規(guī)問題行為進(jìn)行全方位精準(zhǔn)檢查。

據(jù)5月18日國務(wù)院新聞發(fā)布會公布數(shù)據(jù)，2022年中，通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保基金38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個虛假住院的大數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。大數(shù)據(jù)監(jiān)管的威力可見一斑。

醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)的啟用，在很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方式弊端的同時，更將真正推動醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入常態(tài)化、無死角時代！

大數(shù)據(jù)監(jiān)管落地第一站！劍指這些重點(diǎn)耗材

實(shí)際上，自今年開年以來，國家部署醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管的動作從未間斷。在多個國家文件中，大數(shù)據(jù)檢查作為重點(diǎn)手段被多次提及，可謂從啟用到落地?zé)o縫銜接！

前不久，據(jù)江蘇醫(yī)械圈微信公眾號消息，國家醫(yī)保局關(guān)于《骨科、冠狀動脈介入、血液凈化等檢查工作指南（2023版）》文件流出。

該文件明確：23年的骨科高值耗材專項檢查，要啟動大數(shù)據(jù)檢查，主要檢查創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)四大類，涉及耗材產(chǎn)品如下：

4月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，文件指出，23年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。

明確將聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，并且運(yùn)用大數(shù)據(jù)，對重點(diǎn)耗材進(jìn)行檢測。主要包括：2022 年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材，對其他出現(xiàn)異常增長的耗材等也要予以重點(diǎn)關(guān)注，嚴(yán)厲打擊。

以下30種醫(yī)用耗材被直接點(diǎn)名：

涉及全國醫(yī)院、械企，多重懲戒來襲！資金結(jié)算、掛網(wǎng)、集采…

除了監(jiān)管方式的變革，懲戒制度同樣迎來升級。

《實(shí)施意見》提出要建立健全信用管理制度。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。

也就是說，接受幾次檢查、受到什么樣的懲罰，都直接與信用評級相關(guān)，凡是那些“慣犯”、有案底的、抱有僥幸心理的將被重點(diǎn)“針對”。

不僅如此，文件還要求，根據(jù)信用評級，針對失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)責(zé)任人員、失信醫(yī)藥企業(yè)，甚至是失信參保人員，一個不落，形成全面的懲戒。

其中，對于失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施；對于失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施。

以醫(yī)藥企業(yè)為例，一次騙保的代價，可能意味著直接喪失掛網(wǎng)、集采資格！

除此之外，文件還強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

“一次違規(guī)，處處受限”將不再是只停留在口頭，而是真正落到實(shí)處。