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國家醫(yī)保局：2023年，嚴(yán)查骨科、心內(nèi)科賬本

日期:2023-04-28

“2023年，嚴(yán)查全國醫(yī)院，骨科、心內(nèi)科耗材賬本，拉開帷幕！”

國家醫(yī)保局開會：嚴(yán)查骨科、心內(nèi)科賬本！

就在剛剛（4月27日，17：17分），國家醫(yī)保局最新發(fā)布，2023年全國打擊欺詐騙保專項整治工作會議在京召開，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人參加。

會議強調(diào)，各級醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，重點藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點騙保行為，加強大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強化部門協(xié)同，深入推進(jìn)2023年專項整治工作。

這意味著，2023年針對骨科、心內(nèi)、血透等高值耗材領(lǐng)域的醫(yī)保大檢查將拉開帷幕！

值得注意的是，去年國家醫(yī)保局發(fā)布22年醫(yī)保飛檢文件，在高值耗材領(lǐng)域僅涉及骨科、血透、心內(nèi)，今年的檢查范圍進(jìn)一步擴大，還擴圍至檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域！

在去年的醫(yī)保飛檢文件下發(fā)后，國務(wù)院督導(dǎo)組就立即集結(jié)出發(fā)，開啟全國第九次大督查。19個國務(wù)院督查組分赴19個省（區(qū)、市）開展實地督查工作。

此后，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機構(gòu)首日見聞不放過任何一個疑點》，透露出更多飛檢細(xì)節(jié)。

在正式入駐被檢定點醫(yī)療機構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)就是對該院醫(yī)保基金使用情況“倒查兩年半”。

據(jù)悉，這次飛行檢查，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴(yán)格把握檢查要點和風(fēng)險點，對每一項可能存在違法違規(guī)風(fēng)險的行為都給予嚴(yán)密審查。

由此來看，今年醫(yī)保飛檢，在高值耗材領(lǐng)域的檢查力度只會更進(jìn)一步加大！

中紀(jì)委密集通報！骨科心內(nèi)科成徹查重點

去年，在國家高壓巡查之后，許多大型醫(yī)院被處以天價罰款，其中還不乏國家頂級大三甲被暫停相關(guān)服務(wù)。

據(jù)中紀(jì)委密集通報：

22年1月，北京市醫(yī)保局通報北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被開出天價罰單約1.42億元。

22年4月，國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付達(dá)2334.36萬余元。最終，武漢同濟醫(yī)院不僅收到合計5900余萬元的罰款，還被責(zé)令暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

近日，在人民日報發(fā)布的相關(guān)主題文章中，也曝光了醫(yī)院骨科耗材亂象。業(yè)內(nèi)人士表示：“目前來看，骨科高值耗材近年來發(fā)生騙保情況確實比較頻發(fā)而且嚴(yán)重。通常有‘以次充好’、‘重復(fù)利用’等”。

不難看出，針對骨科等高值耗材領(lǐng)域的醫(yī)保違規(guī)，并牽扯出的購銷領(lǐng)域腐敗回扣問題，已經(jīng)成為國家監(jiān)管重點。多番巡查高壓之下，隱藏在醫(yī)院與企業(yè)之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。

那么下一步，國家醫(yī)保局針對高值耗材領(lǐng)域的專項飛檢，將會查什么？怎么查？

國家醫(yī)保局文件：劍指23年高值耗材專項檢查

近日，據(jù)江蘇醫(yī)械圈微信公眾號消息，國家醫(yī)保局關(guān)于《骨科、冠狀動脈介入、血液凈化等檢查工作指南（2023版）》文件流出。

該文件明確：由于目前出現(xiàn)了價格虛高、過度使用、虛構(gòu)多記等群眾反映強烈、社會關(guān)注度高的突出問題，為進(jìn)一步深入推進(jìn)骨科高值醫(yī)用耗材醫(yī)保專項洽理，結(jié)合相關(guān)臨床診療規(guī)范及基金監(jiān)管實踐，制定本指南。

《指南》更進(jìn)一步指出，23年專項檢查，主要檢查以下骨科高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品：

在查出的違規(guī)問題方面，主要針對以下四類：

值得注意的是，《指南》還明確提出，23年針對骨科等高值耗材的專項檢查，不僅僅要開展數(shù)據(jù)先行，實地查醫(yī)院高值醫(yī)用耗材相關(guān)的賬本：包括病例、票據(jù)、耗材合格證標(biāo)簽（條形碼）、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、費用清單、影像記錄等資料；還要安排相關(guān)人員針對科室、人員進(jìn)行走訪，對篩查疑點問題進(jìn)行摸排，為信息小組、財務(wù)小組下一步檢查提供方向。

更值得注意的是，23年的骨科高值耗材專項檢查，還要啟動大數(shù)據(jù)檢查！

包括提取醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)骨科住院病人信息、耗材采購信息、耗材結(jié)算信息以及醫(yī)保后合數(shù)據(jù)，并對惠者住院時間、醫(yī)院骨科手術(shù)量、手術(shù)類型、高值醫(yī)用耗材使用量等等信息進(jìn)行提取篩選，結(jié)合相關(guān)投訴舉報、常見違規(guī)問題行為進(jìn)行全方位檢查！

在醫(yī)保大數(shù)據(jù)檢索下，信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯集到一起，一些隱藏已久的問題隨之暴露出來。一場席卷全國的高值耗材領(lǐng)域醫(yī)保檢查風(fēng)暴即將來臨！

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