創(chuàng)新型醫(yī)療器械通常技術(shù)領(lǐng)先、療效更好，但往往價格不菲。而我國社會醫(yī)療保險的定位是“保基本”，已通過醫(yī)保準(zhǔn)入的高值醫(yī)療器械的數(shù)量和保障程度還十分有限。同樣，由于沒有完善、系統(tǒng)的評估標(biāo)準(zhǔn)，一般商業(yè)健康險對高值醫(yī)療器械的保障也幾乎空白。但部分地方政府與企業(yè)多年來積極開展此類醫(yī)療器械保障的探索，通過地方醫(yī)保、地方救助等模式，將一些創(chuàng)新型高值醫(yī)療器械納入保障范圍，此外惠民保的出現(xiàn)，也為高值醫(yī)療器械保障提供了新的思路。本文以胰島素泵為例，梳理青島、廣州、上海三個地區(qū)的保障模式，提供創(chuàng)新型高值醫(yī)療器械的支付思路。

I型糖尿病患者從確診起，需要進(jìn)行較為嚴(yán)格的疾病管理。胰島素治療是I型糖尿病的關(guān)鍵治療手段。

胰島素泵是一個含有微電子芯片控制馬達(dá)系統(tǒng)的胰島素輸注裝置，可以實現(xiàn)持續(xù)的胰島素皮下注射，其組成一般包括電池驅(qū)動的機械泵系統(tǒng)、儲藥器、輸注管路、皮下軟管四部分。其中，電池驅(qū)動的主機由患者佩戴在腰間可長期使用，屬于醫(yī)療設(shè)備；而儲藥器、輸注管路需定期更換（一般每3天換一次），屬于醫(yī)用耗材。

胰島素泵相較于傳統(tǒng)的胰島素注射具有明顯優(yōu)勢，但由于價格高昂（國產(chǎn)價格在1.58萬到3萬之間，進(jìn)口價格在3萬-8萬之間）、產(chǎn)品屬性模糊等原因，目前尚未納入國家醫(yī)保目錄。

我國目前對胰島素泵的保障模式主要有三種：青島政府主導(dǎo)的特藥特材救助項目與惠民保共同保障模式、廣州惠民保的商保模式、以及上海的基本醫(yī)保部分報銷模式。

青島：“社會醫(yī)療保險特材項目+惠民保”共同保 障模式

（1）2015年起，青島將保障對象擴大到全市參加社會醫(yī)療保險的患者，其中“特材救助”首次將722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)整體治療費用納入保障范圍，個人自付30%。

（2）在隨后出臺的《青島市人民政府關(guān)于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》中，補充醫(yī)療保險取代了大病救助制度，原來的大病醫(yī)療救助特藥、特材救助品種全部納入《青島市補充醫(yī)療保險特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項目目錄》，自負(fù)比例均為20%。

（3）隨著國家醫(yī)療保障待遇清單制度的確立，青島市于2022年1月1日 起，將原由補充醫(yī)療保險支付的青島市特材722實時動態(tài)胰島素泵耗材套組納入基本醫(yī)保支付范圍。

（4）青島市惠民保“琴島e保”于2021年5月9日上線，主要對社會醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)的大額醫(yī)療費用進(jìn)行二次報銷以及對基本醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用進(jìn)行補充保障。其中針對治療惡性腫瘤等重特大疾病所需的特殊藥品和醫(yī)用耗材，專門建立了特藥/特材目錄作為報銷依據(jù)，也將胰島素泵納入保障范圍。

廣州：惠民保拆分保障模式

2020年12月1日，廣州“穗歲康”正式上線，目前惠民保產(chǎn)品對器械、耗材的保障并不多見，“穗歲康”對胰島素泵及其特殊醫(yī)用耗材的保障是其一大特色。

“穗歲康”對此起到了補充保障作用，運行半年待遇支付共計92.6萬元，其中胰島素泵待遇支付58.8萬元（21人），耗材支付33.8萬元（164人）。

上海：基本醫(yī)保耗材部分報銷模式

上海市醫(yī)保可支付的醫(yī)用材料分為診療設(shè)備、一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料兩大類。根據(jù)《可另收費的一次性使用醫(yī)療器械目錄》，可單獨收費的醫(yī)療器械分為植入器械、手術(shù)器械和其他器械三大類，共計375種（見圖1），其中醫(yī)保可支付231種（除高值耗材外，以導(dǎo)管、支架、敷料、各類配件為主），支付方式主要為按比例支付和定額支付。

其中，人工晶體、心臟瓣膜、介入治療材料通常采用按比例支付，國產(chǎn)材料與進(jìn)口材料的自付比例不同（分別為20%和30%）；心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、骨內(nèi)固定材料通常設(shè)置最高支付限額。

與青島、廣州不同，上海市醫(yī)保目前僅將與胰島素泵配套使用的耗材納入支付范圍，從目錄分類上看，胰島素泵主機尚不屬于可單獨收費醫(yī)療器械，既不屬于“其他器械”范疇，也無法劃入“手術(shù)器械”“植入器械”范疇。從減負(fù)效果看，胰島素泵用輸注管路單價為125元，儲藥器單價為30元，使用胰島素泵的患者每月需更換10套耗材，按60%報銷比例計，每月自負(fù)費用可減少930元。

總體來看，商保在保障范圍上更易突破限制，在保障程度上可進(jìn)行更為靈活的調(diào)整，將醫(yī)保目錄外的高值藥品、器材及時納入保障范圍。隨著普惠險的發(fā)展，部分城市開始嘗試將個別創(chuàng)新型醫(yī)療器械納入普惠險范圍。考慮到普惠險價格低、承保范圍廣、地域性突出等特點，各方主體可結(jié)合實際需求、預(yù)算分析和地區(qū)特征，合理設(shè)置保障額度及賠付比例，遴選創(chuàng)新型醫(yī)療器械納入。

參考文獻(xiàn)：

孔維政,賈宇飛,姜來,于保榮.多層次醫(yī)療保障體系下高值醫(yī)療器械保障機制的探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2022,39(10):20-23+28.DOI: