關(guān)于公開征求《寨卡病毒核酸檢測(cè)試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）》等4項(xiàng)體外診斷試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則意見的通知
各有關(guān)單位：
??根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2022年度醫(yī)療器械注冊(cè)審查指導(dǎo)原則制修訂計(jì)劃的有關(guān)要求，我中心組織編制了《基于高通量測(cè)序技術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相關(guān)基因變異檢測(cè)試劑臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）》。現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。
??如有意見和建議，請(qǐng)?zhí)顚懸庖姺答伇恚ǜ郊?），以電子郵件的形式于2022年10月28日前反饋至我中心相應(yīng)聯(lián)系人。郵件主題及文件名稱請(qǐng)以“《XX注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）》意見反饋+反饋單位名稱”格式命名。
??聯(lián)系人及方式：
??1.寨卡病毒核酸檢測(cè)試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）
??聯(lián)系人：程曦
??電話：010-86452580
??電子郵箱：chengxi@cmde.org.cn
??2.布魯氏菌IgM/IgG抗體檢測(cè)試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）
??聯(lián)系人：程曦
??電話：010-86452580
??電子郵箱：chengxi@cmde.org.cn
??3.丙型肝炎病毒抗體檢測(cè)試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）
??聯(lián)系人：解怡
??電話：010- 86452862
??電子郵箱：xieyi@cmde.org.cn
??4.基于高通量測(cè)序技術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相關(guān)基因變異檢測(cè)試劑臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）
??聯(lián)系人：方麗，徐超，李冉
??電話：010-86452538，010-86452539，010-86452536
??電子郵箱：fangli@cmde.org.cn，xuchao@cmde.org.cn，liran@cmde.org.cn
??附件：
1.基于高通量測(cè)序技術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相關(guān)基因變異檢測(cè)試劑臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）
2.意見反饋表
國(guó)家藥品監(jiān)督管理局
醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心
2022年10月8日
本文為附件1：
基于高通量測(cè)序技術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相關(guān)基因變異檢測(cè)試劑臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（征求意見稿）
本指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)注冊(cè)申請(qǐng)人對(duì)基于高通量測(cè)序技術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相關(guān)基因變異檢測(cè)試劑臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及開展，同時(shí)也為技術(shù)審評(píng)部門對(duì)注冊(cè)申報(bào)資料的技術(shù)審評(píng)提供參考。
本指導(dǎo)原則是針對(duì)基于高通量測(cè)序技術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相關(guān)基因變異檢測(cè)試劑臨床評(píng)價(jià)的一般要求，申請(qǐng)人應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用，若不適用，需具體闡述理由及相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)，并依據(jù)產(chǎn)品的具體特性對(duì)注冊(cè)申報(bào)資料的內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)和細(xì)化。
本指導(dǎo)原則是對(duì)申請(qǐng)人和審查人員的指導(dǎo)性文件，但不包括注冊(cè)審批所涉及的行政事項(xiàng)，亦不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，如果有能夠滿足相關(guān)法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但需要詳細(xì)闡明理由，并對(duì)其科學(xué)合理性進(jìn)行驗(yàn)證，提供詳細(xì)的研究資料和驗(yàn)證資料，相關(guān)人員應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。
本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系以及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定的，隨著法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，本指導(dǎo)原則相關(guān)內(nèi)容也將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
一、適用范圍
本指導(dǎo)原則所闡述的基于NGS技術(shù)的NSCLC基因變異檢測(cè)試劑，是指采用NGS技術(shù)檢測(cè)NSCLC患者福爾馬林固定石蠟包埋組織樣本中的基因變異狀態(tài)的體外診斷試劑（以下簡(jiǎn)稱“申報(bào)產(chǎn)品”）。
本指導(dǎo)原則適用于進(jìn)行首次注冊(cè)申報(bào)和相關(guān)許可事項(xiàng)變更的產(chǎn)品。
有關(guān)此類產(chǎn)品的背景信息以及本指導(dǎo)原則適用范圍確定的依據(jù)參見附件。
二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)
（一）臨床性能研究
1.臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)及人員
申請(qǐng)人應(yīng)選擇不少于3家經(jīng)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案的臨床機(jī)構(gòu)開展臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具有病理診斷、分子生物學(xué)等檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)驗(yàn)操作人員應(yīng)有足夠的時(shí)間熟悉檢測(cè)系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)（儀器、試劑、質(zhì)控及操作程序等），熟悉評(píng)價(jià)方案。臨床試驗(yàn)整個(gè)過程均應(yīng)處于有效的質(zhì)量控制下，最大限度保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。
2.臨床試驗(yàn)適用人群和樣本類型
適用人群為經(jīng)病理診斷為NSCLC的人群。應(yīng)注意納入NSCLC不同分期的病例，應(yīng)包括Ⅰ～Ⅳ；同時(shí)應(yīng)納入不同的組織分型（包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌以及大細(xì)胞癌）等。陽(yáng)性樣本應(yīng)包括不同突變率的樣本。所納入人群應(yīng)在各年齡段均有分布。
臨床試驗(yàn)所用的樣本類型應(yīng)為FFPE樣本。如對(duì)于穿刺標(biāo)本及手術(shù)標(biāo)本均適用，則臨床試驗(yàn)中對(duì)于兩種標(biāo)本均應(yīng)納入。臨床樣本的處理、保存和核酸提取等應(yīng)分別滿足申報(bào)產(chǎn)品說明書及對(duì)比試劑說明書的相關(guān)要求。
3.對(duì)比方法的選擇
可選擇參考方法或已上市同類產(chǎn)品作為對(duì)比方法。參考方法的檢測(cè)可在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)完成也可委托具有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)完成。對(duì)比方法的選擇應(yīng)從預(yù)期用途、樣本要求、檢測(cè)性能、檢測(cè)范圍、所檢突變是否可以分型等方面，確認(rèn)其與申報(bào)產(chǎn)品具有較好的可比性。也可以采用多種對(duì)比方法來分別進(jìn)行對(duì)比。
4.最低樣本量
臨床試驗(yàn)樣本量應(yīng)采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行估算，并詳細(xì)描述所使用統(tǒng)計(jì)方法及各參數(shù)的確定依據(jù)。此部分臨床試驗(yàn)?zāi)康臑樵u(píng)估兩種檢測(cè)方法之間的一致性，因此建議采用單組目標(biāo)值法進(jìn)行最低樣本量的估算。通過陽(yáng)性符合率和陰性符合率來分別計(jì)算所需陽(yáng)性樣本和陰性樣本的例數(shù)，應(yīng)針對(duì)每個(gè)基因分別進(jìn)行樣本量的估算。
陰、陽(yáng)性符合率的臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)（P0）建議不低于90%。當(dāng)評(píng)價(jià)指標(biāo)PT接近100%時(shí)，該樣本量估算方法可能不適用，應(yīng)考慮選擇更加適宜的方法進(jìn)行樣本量估算和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，如精確概率法等。
公式中，n為樣本量；Z1-α/2、Z1-β為顯著性水平和把握度的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分?jǐn)?shù)位，P0為評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)，PT為申報(bào)產(chǎn)品評(píng)價(jià)指標(biāo)預(yù)期值。
應(yīng)對(duì)申報(bào)產(chǎn)品所聲稱的每個(gè)基因的各種突變均進(jìn)行驗(yàn)證，且每種突變類型均應(yīng)具有一定例數(shù)。對(duì)于個(gè)別臨床發(fā)生率較低的突變，可結(jié)合申報(bào)產(chǎn)品的檢測(cè)原理（如是否共用相同的引物及捕獲探針等）及申報(bào)產(chǎn)品的檢測(cè)性能等綜合考慮。
臨床試驗(yàn)總樣本量確定時(shí)應(yīng)在上述陰、陽(yáng)性樣本最低樣本量估算的基礎(chǔ)上，同時(shí)考慮其他可能造成受試者脫落的情況以及申報(bào)產(chǎn)品所覆蓋的所有突變位點(diǎn)應(yīng)盡量均納入，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加入組樣本量。
5.統(tǒng)計(jì)分析
首先應(yīng)針對(duì)所入組人群進(jìn)行人口學(xué)分析，包括性別、年齡、治療狀態(tài)、組織分型、分期、入組類型、樣本類型（穿刺標(biāo)本或手術(shù)標(biāo)本）、腫瘤細(xì)胞含量、覆蓋所有基因亞組等方面進(jìn)行分析，還應(yīng)分析臨床試驗(yàn)中所納入的陽(yáng)性判斷值附近的樣本情況。
以四格表分別總結(jié)申報(bào)產(chǎn)品與對(duì)比方法的定性檢測(cè)結(jié)果，計(jì)算陽(yáng)性符合率、陰性符合率及相應(yīng)的95%置信區(qū)間。除總體統(tǒng)計(jì)外，還要針對(duì)每個(gè)基因、每種突變進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以驗(yàn)證申報(bào)產(chǎn)品與對(duì)比方法檢測(cè)結(jié)果的一致性。
對(duì)于融合，應(yīng)分別統(tǒng)計(jì)每種融合類型的例數(shù)，常見的融合類型應(yīng)有一定例數(shù)。
同時(shí)應(yīng)針對(duì)存在混合突變的樣本單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
針對(duì)不一致樣本，應(yīng)采用合理的方法進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)不一致的原因綜合進(jìn)行分析。
（二）臨床意義的確認(rèn)
1.具有明確伴隨診斷意義的基因變異
針對(duì)具有明確伴隨診斷意義的基因變異，如EGFR （19del、L858R、T790M）、ALK融合、ROS1融合、MET 14外顯子跳躍突變、RET融合等，應(yīng)參考伴隨診斷相關(guān)指導(dǎo)原則提供伴隨診斷臨床證據(jù)。
1.1 一致性比對(duì)
針對(duì)EGFR、ALK融合、ROS1融合，如申報(bào)產(chǎn)品為針對(duì)已上市的抗腫瘤藥物所開發(fā)的非原研伴隨診斷試劑，則可按照相關(guān)指導(dǎo)原則的要求，采用與原研伴隨診斷試劑進(jìn)行一致性比對(duì)的方式開展臨床試驗(yàn)，也可采用指導(dǎo)原則中的其他評(píng)價(jià)路徑。
1.1.1臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量
針對(duì)此部分臨床研究，申請(qǐng)人應(yīng)選擇不少于3家經(jīng)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案的臨床機(jī)構(gòu)開展臨床試驗(yàn)。
1.1.2對(duì)比方法的選擇
應(yīng)選用申報(bào)產(chǎn)品所聲稱伴隨的抗腫瘤藥物的原研伴隨診斷試劑作為對(duì)比試劑。常見的NSCLC抗腫瘤藥物及其所對(duì)應(yīng)的原研伴隨診斷試劑如下：
申報(bào)產(chǎn)品用于指導(dǎo)用藥的靈敏度應(yīng)與原研伴隨診斷試劑相當(dāng)，根據(jù)原研伴隨診斷試劑的靈敏度水平設(shè)置相應(yīng)的陽(yáng)性判斷值，以保證兩者具有較好的一致性。應(yīng)注意，申報(bào)產(chǎn)品所聲稱的基因變異位點(diǎn)應(yīng)與原研伴隨診斷試劑具有一致性，超出原研伴隨診斷試劑檢測(cè)范圍的突變位點(diǎn)不可作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)或提供伴隨診斷意義的臨床證據(jù)。
1.1.3 入組人群
此部分臨床研究的目的在于評(píng)價(jià)申報(bào)產(chǎn)品的伴隨診斷的預(yù)期用途，因此所入組人群應(yīng)以申報(bào)產(chǎn)品所聲稱的伴隨的抗腫瘤藥物的適應(yīng)證人群為主。如藥物的適應(yīng)證人群臨床上較少，客觀上無法實(shí)現(xiàn)，則臨床試驗(yàn)中也應(yīng)包含一部分藥物的適應(yīng)證人群。
1.1.4 樣本量要求
樣本量的估算方法與上述臨床性能評(píng)價(jià)中的樣本量估算方法相同，根據(jù)與原研伴隨診斷試劑的一致性水平設(shè)置合理的最低可接受標(biāo)準(zhǔn)。如原研伴隨診斷試劑同時(shí)能夠滿足對(duì)申報(bào)產(chǎn)品臨床性能的評(píng)價(jià)，則此部分研究可與第一部分臨床性能的評(píng)價(jià)進(jìn)行合并，但應(yīng)注意入組人群的差異。
如采用與原研伴隨診斷試劑的外部等效性研究進(jìn)行伴隨診斷用途的驗(yàn)證，應(yīng)采用合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型進(jìn)行樣本量的估算，樣本量應(yīng)能夠滿足考核試劑和原研伴隨診斷試劑檢測(cè)結(jié)果之間的符合率非劣效于兩次原研伴隨診斷試劑檢測(cè)結(jié)果之間的符合率的要求。應(yīng)注意在統(tǒng)計(jì)分析過程中非劣效性界值的確定應(yīng)能夠滿足臨床需求，并提供非劣效界值的確定依據(jù)。
此部分研究中應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證人群中的基因突變率納入臨床常見的變異類型。
1.1.5 統(tǒng)計(jì)分析
此部分研究的目的在于評(píng)價(jià)申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑在適應(yīng)證人群中篩選人群的一致性，因此除了應(yīng)按照不同突變（如EGFR 19del、L858R）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析外，還應(yīng)對(duì)申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑對(duì)于用于篩選人群的生物標(biāo)志物的不同突變匯總統(tǒng)計(jì)（EGFR 19del+L858R）。
如伴隨診斷用途的驗(yàn)證采用與原研伴隨診斷試劑進(jìn)行比較的外部等效性研究的評(píng)價(jià)方法，應(yīng)采用特定的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，即：評(píng)價(jià)同時(shí)與原研伴隨診斷試劑的第一次檢測(cè)結(jié)果相比，申報(bào)產(chǎn)品和原研伴隨診斷試劑的第二次檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性符合率的差值和陰性符合率的差值的95%置信區(qū)間上限是否小于預(yù)先設(shè)定的非劣效界值。
1.2 橋接試驗(yàn)及藥物療效觀察性研究
對(duì)于MET 14外顯子跳躍突變、RET融合，根據(jù)伴隨診斷相關(guān)指導(dǎo)原則目前尚不能進(jìn)行一致性比對(duì)的路徑提供伴隨證據(jù)，可選擇橋接試驗(yàn)或藥物療效觀察性研究的路徑進(jìn)行伴隨診斷意義的驗(yàn)證。
1.3 與抗腫瘤藥物同步研發(fā)的伴隨診斷試劑
如申報(bào)產(chǎn)品為與新開發(fā)的抗腫瘤藥物同步研發(fā)的伴隨診斷試劑，則可提供與藥物同步開發(fā)的藥物臨床試驗(yàn)資料作為其伴隨診斷證據(jù)。藥物臨床試驗(yàn)報(bào)告中應(yīng)明確所使用的伴隨診斷試劑為申報(bào)產(chǎn)品，并明確申報(bào)產(chǎn)品在藥物臨床試驗(yàn)中所起的作用以及與藥物療效的關(guān)系。
2. 具有臨床意義的基因變異
基于NGS方法的檢測(cè)能力及技術(shù)特點(diǎn)，對(duì)于尚不是伴隨診斷的基因變異位點(diǎn)，但經(jīng)臨床診療指南公認(rèn)為具有臨床意義的基因變異亦可以納入其檢測(cè)范圍。
針對(duì)此類基因變異，對(duì)于有已上市同類產(chǎn)品的，無需提供其臨床意義的證據(jù)。如尚無已上市同類產(chǎn)品的，申請(qǐng)人應(yīng)提供針對(duì)NSCLC患者的臨床診療指南等臨床公認(rèn)的相關(guān)資料作為該類基因變異位點(diǎn)臨床意義的支持性資料。
（三）通用要求
1.臨床試驗(yàn)方案
臨床試驗(yàn)實(shí)施前，研究人員應(yīng)從流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等多方面考慮，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的臨床試驗(yàn)方案。各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)方案，且保證在整個(gè)臨床試驗(yàn)過程中遵循預(yù)定的方案實(shí)施，不可隨意改動(dòng)。整個(gè)試驗(yàn)過程應(yīng)在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)并由本實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員操作完成，申報(bào)單位的技術(shù)人員除進(jìn)行必要的技術(shù)指導(dǎo)外，不得隨意干涉實(shí)驗(yàn)進(jìn)程，尤其是數(shù)據(jù)收集過程。
試驗(yàn)方案中應(yīng)確定嚴(yán)格的病例納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，任何已經(jīng)入選的病例再被排除出臨床試驗(yàn)都應(yīng)記錄在案并明確說明原因。在試驗(yàn)操作過程中和判定試驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)采用盲法以保證試驗(yàn)結(jié)果的客觀性。
2.質(zhì)量控制
臨床試驗(yàn)開始前，建議進(jìn)行臨床試驗(yàn)的預(yù)試驗(yàn)，以熟悉并掌握相關(guān)試驗(yàn)方法的操作、儀器、技術(shù)性能等，最大限度控制試驗(yàn)誤差。整個(gè)試驗(yàn)過程都應(yīng)處于有效的質(zhì)量控制下，最大限度保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及精密度。
3.臨床試驗(yàn)報(bào)告
臨床試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)該對(duì)試驗(yàn)的整體設(shè)計(jì)及各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)給予清晰、完整的闡述，應(yīng)該對(duì)整個(gè)臨床試驗(yàn)實(shí)施過程、結(jié)果分析、結(jié)論等進(jìn)行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析方法，最后得出臨床試驗(yàn)結(jié)論。臨床試驗(yàn)報(bào)告的撰寫參考《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》的相關(guān)要求。
報(bào)告中應(yīng)明確所配套使用的測(cè)序儀、生物信息數(shù)據(jù)分析軟件、測(cè)序試劑等具體信息。
數(shù)據(jù)匯總表中應(yīng)提供唯一可溯源的樣本編號(hào)、基本人口學(xué)信息（性別、年齡等）、臨床診斷背景信息、腫瘤的病理分型、分期、組織樣本腫瘤細(xì)胞占比、突變類型、突變頻率、測(cè)序深度、reads數(shù)、申報(bào)產(chǎn)品及對(duì)比方法的檢測(cè)結(jié)果等信息。
委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行參考方法檢測(cè)的，應(yīng)提供臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的委托協(xié)議。同時(shí)應(yīng)提供參考方法的詳細(xì)資料，如：方法原理、所需試劑及儀器、參考方法的性能驗(yàn)證、參考方法質(zhì)控、典型的實(shí)驗(yàn)圖譜及數(shù)據(jù)等。上述資料應(yīng)由臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)。
三、參考文獻(xiàn)
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[5]《抗腫瘤藥物的非原研伴隨診斷試劑臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》（國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2021年第95號(hào)）[Z].
[6]《與抗腫瘤藥物同步研發(fā)的原研伴隨診斷試劑臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》（國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心2022年第28號(hào)）[Z].
四、起草單位
國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心
附件：
關(guān)于基于高通量測(cè)序技術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相關(guān)基因變異檢測(cè)試劑的背景介紹
基于高通量測(cè)序（high-throughput sequencing）即下一代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）的技術(shù)，檢測(cè)腫瘤組織中的基因變異，正在廣泛用于腫瘤診療相關(guān)領(lǐng)域。腫瘤基因變異類型包括點(diǎn)突變、插入、缺失、基因重排、拷貝數(shù)異常等。尤其精準(zhǔn)醫(yī)療的蓬勃發(fā)展，在抗腫瘤藥物的伴隨診斷領(lǐng)域也起到了至關(guān)重要的作用。
肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，按照病理學(xué)分類，可分為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）兩種類型，其中NSCLC是最為常見的組織學(xué)類型，約占85%。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于NSCLC的認(rèn)識(shí)已經(jīng)從組織水平發(fā)展到了分子水平，越來越多的腫瘤相關(guān)基因變異被發(fā)現(xiàn)，基于基因變異的靶向治療在NSCLC的抗腫瘤治療中起到了顯著的臨床效果。目前在NSCLC中的腫瘤相關(guān)突變基因主要有以下基因：
EGFR：人表皮生長(zhǎng)因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR）突變是NSCLC驅(qū)動(dòng)基因研究中最早發(fā)現(xiàn)的基因變異，也是NSCLC中最常見的驅(qū)動(dòng)基因變異。EGFR是一種跨膜酪氨酸激酶受體，該受體激酶域激活與癌細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移和凋亡等多種信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)。EGFR突變率在亞洲人群晚期肺腺癌患者中的發(fā)生率高達(dá)50%，該基因的常見突變位點(diǎn)發(fā)生在18號(hào)～21號(hào)外顯子上，其中最常見的是19號(hào)外顯子缺失突變（19del）以及21號(hào)外顯子L858點(diǎn)突變（L858R），這兩種突變占比約為90%，均為EGFR酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）敏感型突變。20號(hào)外顯子上的T790M替代突變?yōu)橐淮鶷KI的耐藥突變。此外，還有許多類型的突變臨床意義尚不明確。
ALK：間變性淋巴瘤激酶（Anaplastic Lymphoma Kinase, ALK）基因融合在NSCLC中的發(fā)生率約為5%~10%，其中EML4是最常見的ALK融合伴侶，占ALK 重排的90%~95%。EML4-ALK又分為多個(gè)亞型，其中V1型（E13:A20）和V3型（E6:A20）占比最高，約占EML4-ALK融合突變的75%~80%，其次為V2型（E20:A20），其他EML4-ALK融合亞型則較為少見（占比均不足10%）。ALK靶向抑制劑對(duì)ALK基因融合陽(yáng)性的晚期NSCLC患者具有顯著療效。除EML4這一最常見的融合伴侶外，研究還發(fā)現(xiàn)KIF5B、TFG、KLC1、SOCS5、HIP1、TPR、BIRC6等多種罕見的ALK融合伴侶，這些罕見的融合并未有充分的藥物研究。
ROS1：ROS1位于人類6號(hào)染色體長(zhǎng)臂上，全稱c-ros原癌基因，是跨膜酪氨酸激酶受體家族成員之一。發(fā)生融合的ROS1蛋白失去了大部分細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域，不需要配體結(jié)合便可被持續(xù)激活，導(dǎo)致下游信號(hào)通路功能異常。ROS1融合在NSCLC中的發(fā)生率約為2%，重排位點(diǎn)主要發(fā)生在32號(hào)~36號(hào)外顯子，最常見的ROS1融合伴侶是CD74、SLC34A2、CCDC6和FIG。臨床上作為克唑替尼等藥物的檢測(cè)靶點(diǎn)。
MET：c-MET為一種表達(dá)于上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體酪氨酸激酶，可被其配體干細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）激活，在腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖、侵襲及抑制細(xì)胞凋亡方面發(fā)揮重要作用。c-MET通路異常激活主要包括MET 14號(hào)外顯子跳躍突變、MET擴(kuò)增和MET蛋白過表達(dá)3種類型。目前已有針對(duì)MET 14號(hào)外顯子跳躍突變晚期NSCLC患者的靶向藥物獲得批準(zhǔn)，并且有多個(gè)新藥已處于臨床研究階段。
RET：RET原癌基因位于第10號(hào)染色體長(zhǎng)臂，編碼一種具有酪氨酸激酶活性的單次跨膜糖蛋白受體。RET激酶受體可通過細(xì)胞內(nèi)酪氨酸殘基的自磷酸化激活，觸發(fā)包括RAS-MARK、PI3K-AKT、JAK-STAT等于細(xì)胞增殖及存活相關(guān)的信號(hào)通路。RET基因變異主要有兩種形式，點(diǎn)突變及基因融合。RET基因融合常見于NSCLC，在NSCLC中的發(fā)生率約為1.4%~2.5%，其中KIF5B-RET為最常見的RET融合，約占68.3%，其次為CCDC6-RET（16.8%）、NCOA4-RET（1.2%）。RET融合基因?yàn)榘邢蛩幬锏难邪l(fā)提供了靶點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)已有針對(duì)NSCLC的RET抑制劑獲批上市。
BRAF：BRAF突變可導(dǎo)致MAPK/ERK信號(hào)通路異常活化，在NSCLC中突變頻率為1%~2%，常見突變位型為V600E，約占50%以上。一般認(rèn)為，BRAF V600E突變可能是NSCLC的不良預(yù)后因素。
KRAS：KRAS在亞洲人群中突變率為8%~10%，突變位點(diǎn)位于2號(hào)及3號(hào)外顯子。研究表明，KRAS突變可能與患者預(yù)后差、耐藥等相關(guān)。
ERBB2（HER2）：HER2是酪氨酸激酶受體ERBB家族成員之一，在NSCLC中最常見的突變是20號(hào)外顯子插入突變，在NSCLC中的突變率為2%~4%。研究顯示，小分子TKI對(duì)HER2突變型的晚期NSCLC患者的療效不佳。
基于NGS技術(shù)高通量的特點(diǎn)，并且可檢測(cè)的變異類型多樣, 隨著研究的深入，會(huì)有越來越多的具有臨床意義的基因變異被發(fā)現(xiàn)。目前在NCCN及我國(guó)相關(guān)非小細(xì)胞肺癌診療指南中推薦檢測(cè)的主要為以上基因變異，考慮到中國(guó)NSCLC患者特有的基因變異頻率、藥物在中國(guó)的獲批適應(yīng)證及藥物可及性，CSCO NSCLC診療指南（2022）中對(duì)不可手術(shù)的晚期NSCLC患者，檢測(cè)分子標(biāo)志物EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、RET融合以及MET 14外顯子跳躍突變作為Ⅰ級(jí)推薦。相關(guān)的專家共識(shí)中亦建議至少應(yīng)同時(shí)檢測(cè)EGFR突變、ALK融合和ROS1融合三種形式的基因變異。
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