內(nèi)容提要：醫(yī)療器械第三方物流作為重要的流通主體，其冷鏈質(zhì)量管理體系的建立健全與有效運行，是保障冷鏈醫(yī)療器械流通環(huán)節(jié)安全有效的重要措施。文章簡要概述醫(yī)療器械第三方物流發(fā)展變化，并結(jié)合現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)的問題，對冷鏈質(zhì)量管理體系的關(guān)鍵點進行梳理，以期為監(jiān)管人員和行業(yè)人士提供借鑒。

? ? ? 近些年，隨著我國醫(yī)藥政策的不斷調(diào)整和醫(yī)藥冷鏈產(chǎn)品市場需求的快速增加，醫(yī)藥冷鏈流通市場規(guī)模逐年增長。據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)藥冷鏈的細分產(chǎn)品結(jié)構(gòu)中，體外診斷試劑產(chǎn)品的市場份額最大，占比達22%[1,2]。體外診斷試劑作為一種特殊的冷鏈管理醫(yī)療器械，種類繁多，根據(jù)其生產(chǎn)所需的物料特性、原理、生產(chǎn)工藝的不同，產(chǎn)品的存儲要求各不相同，通常分為2~8℃、-18℃以下、避免/ 禁止冷凍等。對于含有蛋白質(zhì)類成分，如抗原、抗體、酶類的體外診斷試劑通常需要冷藏或冷凍，同時應(yīng)避免反復(fù)凍存，防止試劑盒穩(wěn)定性改變。因此在生產(chǎn)及上市后流通的每一環(huán)節(jié)均需要進行冷鏈管理，以保證試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性。新型冠狀病毒肺炎疫情以來新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒作為重要防疫物資，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理應(yīng)急審批上市。醫(yī)療器械第三方物流為新型冠狀病毒檢測試劑盒等冷鏈醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供運輸、貯存服務(wù)，在疫情防控中發(fā)揮了重要作用。醫(yī)療器械第三方物流作為重要的流通主體，其冷鏈質(zhì)量管理體系的建立健全與有效運行，是保障冷鏈醫(yī)療器械流通環(huán)節(jié)安全有效的重要措施。本文簡要概述了醫(yī)療器械第三方物流發(fā)展變化，并以體外診斷試劑冷鏈醫(yī)療器械產(chǎn)品為例，結(jié)合上海市醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)現(xiàn)場核查中發(fā)現(xiàn)的問題，主要從人員制度、設(shè)施設(shè)備配置、進銷存管理三方面對冷鏈質(zhì)量管理的關(guān)鍵點進行梳理，以期為監(jiān)管人員和行業(yè)人士提供借鑒。

1.醫(yī)療器械第三方物流概述

1.1 醫(yī)療器械第三方物流試點工作?

醫(yī)療器械行業(yè)的快速發(fā)展及兩票制的推開實施，刺激了市場資源與渠道的快速整合，第三方醫(yī)療器械物流作為新業(yè)態(tài)應(yīng)運而生[3]。自2012 年以來，江蘇、北京、上海等多個省市開展了第三方醫(yī)療器械物流試點工作，在落實《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》[4] 相關(guān)要求的基礎(chǔ)上，相繼出臺一系列政策（見表1），細化醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)的準入及監(jiān)管要求，也為醫(yī)療器械第三方物流的發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境。?

1.2 醫(yī)療器械第三方冷鏈物流發(fā)展變化?

近些年生物醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，我國冷鏈醫(yī)療器械產(chǎn)品種類及市場需求不斷增加；隨著5G、人工智能等在冷鏈技術(shù)中應(yīng)用，以及當下我國對防疫物資冷鏈流通與調(diào)配的需求推動下，第三方冷鏈物流迎來了巨大的發(fā)展空間[1,2,5]。國家高度重視醫(yī)藥冷鏈物流的發(fā)展，不斷完善醫(yī)藥冷鏈物流的法規(guī)及標準，提高對醫(yī)藥產(chǎn)品冷鏈流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度[2]。2016年9 月22 日，原國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《醫(yī)療器械冷鏈（運輸、貯存）管理指南》[6]（2016 年第154號），明確了人員配置、設(shè)施設(shè)備配置、冷鏈操作等冷鏈體系管理具體要求，為醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)冷鏈質(zhì)量管理體系的建立健全提供法規(guī)依據(jù)。GB/T 34399-2017《醫(yī)藥產(chǎn)品冷鏈物流溫控設(shè)施設(shè)備驗證性能確認技術(shù)規(guī)范》、GB/T 36088-2018《冷鏈物流信息管理要求》等標準相繼發(fā)布，對冷鏈管理中貯存運輸設(shè)施設(shè)備、物流信息管理提出了明確要求，也進一步促使第三方冷鏈物流行業(yè)朝著專業(yè)化、標準化方向發(fā)展。?

2.冷鏈質(zhì)量管理關(guān)鍵控制點及常見問題舉例

目前醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)開展冷鏈業(yè)務(wù)的，大部分承接的是體外診斷試劑運輸、貯存服務(wù)。本章節(jié)以體外診斷試劑為例，結(jié)合《上海市醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》[7] 要求，梳理醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)在冷鏈質(zhì)量管理的關(guān)鍵點及常見問題。?

2.1 人員管理與制度建設(shè)?

醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)應(yīng)當建立與其經(jīng)營規(guī)模、經(jīng)營范圍相適應(yīng)的管理機構(gòu)，配備專門的物流管理、作業(yè)和維護人員。對于開展體外診斷試劑等冷藏、冷凍業(yè)務(wù)的企業(yè)，由于試劑的特殊性，全鏈條冷鏈作業(yè)過程相對復(fù)雜且具有一定的專業(yè)性，因此對儲運各環(huán)節(jié)作業(yè)人員的資質(zhì)能力、實操技能要求較高。在冷鏈相關(guān)人員管理與制度建設(shè)上，關(guān)鍵控制點包括：①組織架構(gòu)的構(gòu)建與制度的合理性。企業(yè)是否明確各作業(yè)流程的崗位人員需求或數(shù)量，是否明確崗位職責，做到分工清楚權(quán)限分明；是否建立人員培訓(xùn)及考核制度，明確再培訓(xùn)要求；是否制定各儲運環(huán)節(jié)操作規(guī)程和管理制度，文件是否適宜可操作。②人員能力的培養(yǎng)。管理、作業(yè)、維護等人員是否具有冷藏、冷凍專業(yè)知識，是否熟悉醫(yī)療器械、冷鏈等法律法規(guī)和標準；入庫驗收、出庫、復(fù)核等關(guān)鍵物流操作崗位人員是否熟悉標準操作規(guī)程，是否經(jīng)過理論培訓(xùn)和操作實踐，人員實際能力是否與崗位相適應(yīng)。?

在現(xiàn)場核查中發(fā)現(xiàn)，首次申報新開辦的企業(yè)在人員和制度上存在較多的缺陷項，具體如下：企業(yè)的質(zhì)量管理人員不熟悉冷鏈管理等法規(guī)要求；崗位職責中未明確對冷藏庫、冷藏車、溫濕度監(jiān)測系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備驗證的管理職責；制定的冷鏈操作規(guī)程等文件操作性差，僅僅框架性規(guī)定操作步驟，未結(jié)合法規(guī)要求、冷庫及冷藏車驗證結(jié)果輸出具體作業(yè)流程和操作要求；關(guān)鍵崗位的作業(yè)人員對冷鏈產(chǎn)品的收貨、驗收入庫、出庫包裝、運輸環(huán)節(jié)操作不熟練；企業(yè)未進行冷鏈相關(guān)崗位的操作培訓(xùn)。?

2.2 設(shè)施設(shè)備配置?

醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)應(yīng)設(shè)置與所提供運輸、貯存服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，冷鏈管理設(shè)施設(shè)備應(yīng)符合《醫(yī)療器械冷鏈（運輸、貯存）管理指南》的要求。對于貯存體外診斷試劑的，企業(yè)通常設(shè)置有2~8℃的冷藏庫，以及按照產(chǎn)品標簽標示要求設(shè)置的冷凍庫，如-20℃冷凍庫；冷鏈運輸工具常見的有冷藏車和冷藏（保溫）箱。在設(shè)施設(shè)備與維護上，關(guān)鍵控制點包括：①在于冷鏈設(shè)施設(shè)備的符合性和適用性，包括配備的冷庫、冷藏車是否具有自動調(diào)控溫度功能，是否能夠?qū)崿F(xiàn)溫度的實時監(jiān)測、報警等自動監(jiān)控功能；冷藏（保溫）箱是否配備溫度自動記錄和存儲裝置，是否能夠?qū)崿F(xiàn)在途監(jiān)測；是否對冷庫、冷藏車、冷藏（保溫）箱及溫測系統(tǒng)進行驗證，驗證是否充分考慮空載、滿載、極端環(huán)境、開門作業(yè)等情況。②在于日常監(jiān)測及再驗證工作。是否按規(guī)定對設(shè)施設(shè)備日常使用進行監(jiān)測，對溫濕度探點和測溫設(shè)備等進行周期性的校準/ 檢定，對冷庫、冷藏車等進行定期驗證或停用時間超過規(guī)定時限情況下的驗證。?

企業(yè)通常委托第三方機構(gòu)開展冷庫、冷藏車等專業(yè)冷鏈設(shè)施設(shè)備的驗證工作。監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)部分企業(yè)不熟悉冷鏈物流相關(guān)的法規(guī)、標準，對冷鏈設(shè)施驗證標準、驗證要求不清楚，驗證內(nèi)容不充分。如僅在建立冷庫或購買冷藏車當下時間進行驗證，未考慮到季節(jié)溫度變化對出入庫作業(yè)的影響，未進行極端高溫/ 低溫情況下的相關(guān)驗證；對于設(shè)有多個出入庫通道的冷庫，企業(yè)未逐一進行開啟驗證。同時，企業(yè)存在對驗證結(jié)果的輸出和相應(yīng)管理文件轉(zhuǎn)化不充分的問題，如驗證報告中無驗證原始數(shù)據(jù)；冷庫或冷藏車安裝的溫度探點數(shù)量和位置與驗證不一致；實際操作中蓄冷劑等排布方式和數(shù)量與驗證不一致。關(guān)于冷鏈配送業(yè)務(wù)，現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)企業(yè)根據(jù)自運能力及業(yè)務(wù)量的大小有自行配送、委托配送、或者自行/ 委托配送結(jié)合三種方式實現(xiàn)運輸服務(wù)。對于委托其他機構(gòu)配送，冷藏車、冷藏箱或保溫箱等由承運方提供的，部分企業(yè)往往僅對承運方運輸資質(zhì)進行評估，遺漏相關(guān)設(shè)備驗證資料的收集和確認，有時會出現(xiàn)承運方提供A車輛的驗證報告，而實際使用B車輛的情況。?

2.3 冷鏈進銷存管理?

醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)依托建立的倉儲管理系統(tǒng)、運輸管理系統(tǒng)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)等完成醫(yī)療器械首營審核、收貨、驗收、貯存、在庫檢查、出庫復(fù)核、運輸?shù)雀鳝h(huán)節(jié)的作業(yè)操作、質(zhì)量記錄建立與日常監(jiān)控管理。冷鏈管理醫(yī)療器械全流程作業(yè)與管理，關(guān)鍵控制點包括：①計算機管理系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息的建立與維護，應(yīng)能確保系統(tǒng)錄入的儲運條件等關(guān)鍵產(chǎn)品信息的準確性，包括產(chǎn)品首營審核、入庫驗收、庫存管理等各系統(tǒng)模塊的信息錄入與校對，做到與實際到貨產(chǎn)品標簽標示或說明書規(guī)定的儲運條件一致。②在做好常規(guī)產(chǎn)品信息核對、操作、控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加關(guān)注各環(huán)節(jié)的產(chǎn)品實際的儲運條件、方式與質(zhì)量控制狀態(tài)：入庫驗收時是否核對運輸方式、運輸時間、在途溫度、到貨溫度等關(guān)鍵信息；在庫期間是否重點檢查產(chǎn)品包裝、標簽、外觀及溫度狀況；是否選擇相適宜的冷鏈運輸工具，按照驗證輸出要求完成冷鏈醫(yī)療器械產(chǎn)品的出庫復(fù)核，所有裝箱作業(yè)、運輸配送是否滿足《醫(yī)療器械冷鏈（運輸、貯存）管理指南》要求。?

第三方物流企業(yè)根據(jù)委托方提供的信息在計算機管理系統(tǒng)完成委托方、產(chǎn)品首營審核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的建立，并可通過系統(tǒng)對接、開設(shè)權(quán)限賬號等方式實現(xiàn)全過程實時數(shù)據(jù)交換。現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)部分企業(yè)對委托方提供的數(shù)據(jù)缺少核對、復(fù)核，造成系統(tǒng)內(nèi)同一個產(chǎn)品的儲運條件管理混亂，如儲運條件缺少濕度要求、運輸要求；首營、入庫、庫存、產(chǎn)品標簽及說明書等信息存在多處不一致。在入庫驗收方面，部分企業(yè)不能提供冷鏈產(chǎn)品運輸過程溫濕度監(jiān)控記錄，未記錄到貨溫度等關(guān)鍵信息，無法確認產(chǎn)品是否滿足“全程冷鏈”要求；驗收時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的在途溫度超出儲運要求等異常情況，部分企業(yè)聲稱已與委托方溝通確認，但是缺少相應(yīng)的溝通記錄。在出庫運輸方面，部分企業(yè)出庫作業(yè)不規(guī)范，如未達到預(yù)冷溫度即開始使用冷藏箱、產(chǎn)品運輸裝載堆放方式和區(qū)域與驗證不一致、未記錄發(fā)貨時冷藏設(shè)備及產(chǎn)品溫度；對于委托運輸?shù)模髽I(yè)與承運方簽訂的委托運輸協(xié)議往往缺少在途時限、實時監(jiān)測、回執(zhí)返回等具體要求，造成質(zhì)量責任劃分不清楚，運輸配送質(zhì)量記錄不完整。?

3.小結(jié)與展望

目前，各省市對醫(yī)療器械第三方物流的監(jiān)管要求存在差異。該文僅結(jié)合上海工作實際，梳理冷鏈質(zhì)量管理體系的關(guān)鍵控制點，供相關(guān)人員參考。后疫情時代下，國家不斷加大對體外診斷試劑等疫情防控相關(guān)產(chǎn)品的流通監(jiān)管，相信國家未來將持續(xù)完善醫(yī)療器械第三方冷鏈物流相關(guān)的法規(guī)制度，建立科學合理的監(jiān)管評價體系，統(tǒng)一監(jiān)管尺度，保證醫(yī)療器械在物流環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全。?

參考文獻? 略