兩票制、帶量采購實行后，市場結構激烈震蕩。新模式運行之下，舊模式的殘余尚未肅清，行業轉型仍處于陣痛中。

8月9日，國家醫保局一份通報引發行業震動。

通報顯示，近期廣州白云山天心制藥股份有限公司、廣州白云山醫藥集團股份有限公司白云山制藥總廠、廣州白云山敬修堂藥業股份有限公司等3家企業因藥品虛高定價、套取資金被國家醫保局進行專項調查。

經查，2017年至2021年5月，天心制藥等3家藥品生產企業為規避“兩票制”政策和監管，與下游50多家藥品代理商相互串通，對注射用頭孢硫脒等87種藥品采取用虛高價格采購原料藥的方式套現，并向下游藥品代理商轉移資金。

涉及金額巨大，其中部分資金用于行賄醫務人員或特定關系人，開展藥品違規促銷。

國家醫保局披露，套現的主要操作方式是藥品生產企業與藥品代理商簽訂合作協議，在原料藥采購環節增加指定的“經銷商”，由“經銷商”按正常價格購進原料藥，提價數倍至十數倍再銷售給藥品生產企業。

藥品生產企業以“原料藥漲價、生產成本高”的名義，將原料藥的虛高價格進一步傳導至出廠和投標掛網價格。原料藥“經銷商”受藥品代理商實際控制，將低買高賣原料藥獲得的差價收入套現，轉移至藥品代理商，供其實施醫藥商業賄賂。

以注射用頭孢硫脒為例，白云山制藥（制劑廠）和白云山化學制藥廠（原料廠）屬同一集團，但制劑廠需要的頭孢硫脒原料藥不直接從本集團的原料廠采購，而是額外設置套現流程，由代理商控制的原料藥“經銷商”轉手，低買高賣給制劑廠并套現。制劑廠以原料藥成本高掩護注射用頭孢硫脒的虛高價格，使得藥品生產流通環節表面上符合“兩票制”等政策規定，逃避監管。

目前，天心制藥等3家企業按要求在全國范圍內對涉案的注射用頭孢硫脒等87種藥品進行價格整改，剔除現行價格中用于實施賄賂等虛高部分，平均降幅50%以上，部分品規被停止采購。廣東省責令天心制藥等3家企業以及關聯的其他企業全面整改營銷模式，停止相關違規操作。此外，對其中涉嫌違紀、違法、犯罪的人員，有關部門正在依紀依法查處。

消息一出，8月10日，白云山早盤低開3.66%，截至收盤跌3.20%。

8月10日，白云山及三家藥企相繼發布致歉聲明。

白云山表示，經查，2021年，以上三家企業涉及撤網產品毛利合計為人民幣0.15億元、降價產品毛利合計為人民幣3.20億元，占該公司2021年度經審計的毛利額比例分別為0.12%、2.45%；2022年1-3月，以上三家企業涉及撤網產品毛利合計為人民幣0.12億元、降價產品毛利合計為人民幣1.02億元，占該公司2022年1-3月未經審計的毛利額的比例分別為0.25%、2.13%。

目前，相關企業表示已采取了一系列的整改措施，三家企業也停止了與相關代理商、經銷商的合作，全面整改營銷模式，在全國范圍內進行相關產品降價或撤網，并對相關責任人予以處理。

這次通報讓兩票制下的“高開”銷售模式徹底暴露出來。

兩票制的初衷是為了降低藥品流通中的虛高價格，減輕終端的群眾用藥負擔。但新機制實施后，仍陷于灰色地帶的企業卻衍生出新的隱秘“對策”。

醫療器械市場營銷專家章敏對賽柏藍器械表示，高開模式其實是為躲避監管。現在廠家開票給代理商，經銷商開到醫院，所有的價格包括供貨價、發票全都要備案，所有價格都被監管，加價也有上限要求，整個價格形成過程非常透明，到醫院端是零差價，患者購買時就會很便宜。

他分析，這次白云山事件中，企業把原料藥也就是上游的價格抬高，增加了一個經銷商，就使得它自己的出廠價大幅提高，所以開出去的票就有了所謂的依據，其實就給加價產生了一個合理化的借口。“實際上它中間就把這部分的錢套出來，用來做市場營銷、灰色交易等，它是這樣一個目的。”

帶量采購在很大程度上縮小了灰色地帶，但是仍有一些隱秘的利益鏈還在規則之外肆虐。

“這種方式往往是比較隱蔽的，因為他自己設立了一家上游原料藥的經銷商，所以從各種程序上來看，都難以看出任何瑕疵，除非有人舉報，或進行非常詳細的調查，才能查到他們之間千絲萬縷的聯系。”章敏說。

耗材領域是否也有套現貓膩？

業內專家對賽柏藍器械表示，兩票制后，很多小的經銷商就沒有存在的價值了，所以70%以上的經銷商都倒閉了，生產廠家去覆蓋以往下級代理商負責的這部分市場，就會產生大量管理成本，后期就催生了廠家去找更大型的服務商的模式。所以早期時候耗材領域是存在這種高開模式的，目的是為了在兩票制后保護自己的價格體系。

而國家監管力度和顆粒度的升級，逐漸倒逼耗材企業放棄“高開”模式。

上述專家表示：“現在在統一信息平臺下，所有的數據全部聯網，稽查變得特別細，廠家‘高開’之后，帳怎么走？票怎么走？會很困擾。如果企業營銷費用過高，就需要說明這部分費用的去處在哪里。所以強監管之下，規則漏洞不斷被堵上，從而倒逼企業必須走合規程序。”

03

資金套取蔓延至多個環節

值得關注的是，今年6月，國家衛健委等九部門聯合印發《2022年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》，其中指出，今年12月底之前，由國家衛健委等六部門按職責分別牽頭，公安部配合，從“產銷用”各環節共同發力打擊違法行為。

其中特別強調，要嚴懲前置套取資金行為。加大對生產環節的財務監管力度，防范將“回扣”資金的套取從流通環節轉移至生產環節，嚴厲打擊套取資金用于藥品耗材設備回扣、商業賄賂行為。

高壓之下，為何依然有企業鋌而走險？

許多醫療器械從業者都曾對賽柏藍器械表示，國內醫療市場長期帶金銷售，醫生用器械、用藥拿回扣已經成習慣了。不是某一個人或者某一個企業要鋌而走險，長期以來形成的不良行業風氣，成為必須直面的現實問題。

有從業者指出，“很多產品之間的差距并不大，比如有5家供應商同時可以供貨，醫生的選擇空間就很大。總有人為了占領市場去鉆漏洞，想方設法刺激醫生使用它的產品。行業的慣性思維形成后，藥械企業不想帶金銷售了，醫生對于一些可選擇的器械，使用動力就迅速下滑。”

“現在出現了很多新的、隱蔽的帶金銷售，躲避監管政策。行業里有一種僥幸心理，想找到某種方案，既能打通院方關系又能避免對企業的造成處罰風險。”

章敏分析，某種程度上說，醫療行業是醫院主導或者說醫生主導的，他們具有選擇權。如果能從制度設計上，既能限制灰色收入，又能提高醫生的積極性，或者說減少醫生不合理的主觀選擇空間，情況就將大有改善。

不難看出，一段時間以來，醫療反腐力度持續加大。自上而下的醫療系統問題徹查，已在多地展開。去年8月，國家衛健委印發《全國醫療機構及其工作人員廉潔從業行動計劃（2021-2024年）》，自2021年至2024年，集中開展整治“紅包”、回扣專項行動。

其中指出，要加大監督檢查、執紀執法力度，對違反行業紀律的醫務人員，批評教育一批、通報處理一批、嚴肅清理一批，對涉嫌利益輸送的各類機構，嚴肅懲處、移送線索、行業禁入，持續保持對“紅包”、回扣行為的高壓打擊態勢。

據人民日報健康客戶端報道，根據國家及各地紀檢監察部門公示的信息不完全統計，2022年以來各地累計已經有超46位醫院院長、書記被查。僅7月一個月，已有至少9位醫院院長、書記被調查。其中涉及諸多回扣問題。另一方面，結余留用等制度也在政策層面提升醫生陽光收入，薪酬制度改革一直在繼續。

除了對醫療系統內部監管內，企業端的監管也在同步加強。章敏分析，醫療行業屬于強監管的行業，各類處罰對于醫藥企業的震懾力度也很大。比如說，如果被限制準入、限制掛網招標、列入失信企業名單等，可能產品就完全喪失了介入市場的資格，整個地區的市場份額沒有了，這種情況是很嚴重的。

“當然針對不同問題，視情況的嚴重程度，在處罰力度上也會有區分，比如說限制多長時間、或者是只限制某些區域。”

據賽柏藍器械觀察，自醫藥價格和招采信用評價制度建立后，截至目前，國家醫保局已發布3期價格招采信用評價“嚴重”和“特別嚴重”失信評定結果，13家藥械企業被通報，多家涉及回扣問題。

根據《國家醫療保障局關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，情節嚴重的失信企業，可能面臨限制或中止采購相關藥品或醫用耗材等處置措施，失信行為涉及省份數量達到規定條件的，將啟動全國聯合處置。

04

高毛利時代終結后的下一步

從2016年起開始推行的兩票制，再到2019年開始試水的帶量采購，制度改革在不斷探索中。

章敏分析，兩票制推行后，所有票據在醫院簽收的時候均要核對，廠家、經銷商、醫院的發票要一一對應。這保證了兩點，一是產品不串貨，二是產品所有流通環節的透明度，包括價格的透明度等等，這就解決了廠家和經銷商之間的關系，流通環節減少也降低這一環節的成本。

與此同時，一些企業開始尋找新的辦法躲避監管，整體來看產品終端價格的降幅尚不顯著。而帶量采購的影響更大，一定程度上可以說是一票制，廠家直接配送到醫院，中間沒有任何其他環節，醫院直接跟廠家進行結算，代理商受到的影響十分明顯。

此外，帶量采購直接解決了終端價格虛高問題，患者、醫院和廠家之間的糾葛扭轉。尤其消費端，冠脈支架從1萬多降到幾百元，骨科關節平均降價82%，極大地緩解了患者的支付壓力。

藥械企業正逐步接受這種改變。

原來醫藥行業是高毛利、高現金流的模式，中間還夾雜大量的帶金銷售問題，很多從業人員也在反思，這樣的狀態是否真的合理、真的能持久？

從行業自身發展來講，帶金銷售無論如何都不是一個長久的方案。以前銷售更多是在搞關系，現在要談專業、談產品的臨床價值。如何把產品用到最好、給患者帶來最好的服務，這才是正規的、有責任心的企業應該要思考的問題。

流通環節被壓縮后，器械廠家、醫藥廠家也認識到行業利潤空間在什么程度是合理的，要更多地提高產品質量，更多地降低產品成本，更好地提供服務，這是長久之計。

短期內一些歷史遺留問題仍然存在，但長期來看，監管趨向嚴格，企業觸碰底線所要承擔的風險加大，會倒逼行業回歸創新、精益生產、降低成本。“現在業內達成這種共識的企業越來越多，企業希望通過好的產品、好的質量、好的服務來搶占市場，而不是通過降低產品質量打價格戰，或者采用一些灰色手段取勝，后者可能會被逐步淘汰。”一位資深從業者表示。