8月7日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護(hù)醫(yī)保基金救命錢(qián)》。文章提到，日前國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)武漢同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付達(dá)2334.36萬(wàn)余元，引發(fā)廣泛關(guān)注。

中紀(jì)委指出，套取醫(yī)保基金主要有病歷造假、過(guò)度治療、冒名頂替、違規(guī)用藥等手段。

近期，湖南省湘潭市紀(jì)委監(jiān)委深入剖析原市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局局長(zhǎng)陳躍俊、市醫(yī)保局醫(yī)療保障信息中心原主任李迅等醫(yī)保領(lǐng)域腐敗窩案。

此前，湘潭市紀(jì)委監(jiān)委在監(jiān)督市醫(yī)保局撥付數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，湘潭市雨湖區(qū)建設(shè)北路門(mén)診部、利民門(mén)診部等民營(yíng)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)涉嫌大額套保。“非法利益輸送背后往往有權(quán)力尋租，我們順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)了30名公職人員違紀(jì)違法線(xiàn)索，其中市人社局、市醫(yī)保局等單位的8名公職人員長(zhǎng)期與不法醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人沆瀣一氣，組團(tuán)式腐敗。”市紀(jì)委監(jiān)委干部李鐵堅(jiān)告訴記者。

與此同時(shí)，市醫(yī)保局醫(yī)療保障基金核查中心檢查發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院存在賬實(shí)不相符、串換藥品、押卡消費(fèi)等問(wèn)題，但是“被收買(mǎi)”的核查中心原主任羅細(xì)春故意“放水”，未按規(guī)定取消該醫(yī)院的定點(diǎn)資格，只是象征性罰款了事。經(jīng)查，從2016年6月到2018年5月，該醫(yī)院通過(guò)掛床、串換、虛構(gòu)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)保基金達(dá)1300多萬(wàn)元。

“結(jié)合案情來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、信息不對(duì)稱(chēng)、自由裁量空間大。此外，醫(yī)保基金使用涉及主體多、鏈條長(zhǎng)，包括醫(yī)學(xué)、法律、審計(jì)等領(lǐng)域，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員、經(jīng)辦人員等環(huán)節(jié)。”參與辦理此案的湘潭市紀(jì)委監(jiān)委第八審查調(diào)查室副主任陳冬認(rèn)為，客觀上的監(jiān)管難度較大，加之有的監(jiān)管部門(mén)及其工作人員消極懈怠、失職瀆職，不落實(shí)制度規(guī)定，甚至喪失底線(xiàn)與不法分子勾結(jié)，導(dǎo)致群眾利益被嚴(yán)重侵蝕。

業(yè)內(nèi)人士指出，在大三甲醫(yī)院，哪些科室用藥、用耗材相對(duì)較多，騙保情況就會(huì)相對(duì)嚴(yán)重一些。

今年4月20日，國(guó)家醫(yī)保局一則飛行檢查通報(bào)引發(fā)行業(yè)震動(dòng)。通報(bào)指出，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬(wàn)元。此外，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬(wàn)元。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局描述，根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索，今年3月聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管總局，對(duì)同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，并指導(dǎo)湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)處理。?

目前，武漢市醫(yī)保局已對(duì)同濟(jì)醫(yī)院骨科問(wèn)題作出行政處理。其中，對(duì)該院自查并主動(dòng)退回騙取醫(yī)保基金金額1900余萬(wàn)元，處2倍罰款3800余萬(wàn)元；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額400余萬(wàn)元，處5倍罰款2000余萬(wàn)元，合計(jì)5900余萬(wàn)元。責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

今年醫(yī)保局開(kāi)出的天價(jià)罰單不止這一張。

在這之前，今年1月，北京市醫(yī)保局開(kāi)出1.4億天價(jià)罰單。涉事的北京前海股骨頭醫(yī)院是一家民營(yíng)骨科醫(yī)院，被罰原因?yàn)橐云墼p、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出。

去年9月，國(guó)家醫(yī)保局曾將鄭州市第六人民醫(yī)院騙保案納入曝光臺(tái)典型案例。2020年4月至2021月4月，該院“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金，骨科、骨結(jié)核科術(shù)中為患者植入普通椎弓根螺釘，卻按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長(zhǎng)尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi)，違規(guī)金額174余萬(wàn)元，被處以5倍行政罰款，暫停骨科和骨結(jié)核科6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析：“在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問(wèn)題頻繁暴露，比如患者使用了4個(gè)耗材，最后記錄卻顯示6個(gè)；耗材價(jià)格是1000元，但記錄上寫(xiě)的是2000元；住院記錄里面登記的廠(chǎng)家品牌和患者實(shí)際植入的完全不是同一個(gè)等等。這次國(guó)家醫(yī)保局查的重點(diǎn)之一就是此類(lèi)違規(guī)套用。”?

有研究者表示：“骨科的騙保癥候是因?yàn)橛行┖牟氖侵踩氲襟w內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束，也不能取出來(lái)了，就很難有證據(jù)，所以會(huì)產(chǎn)生一些違法空間。”

不斷出現(xiàn)的天價(jià)罰單，足以證明國(guó)家對(duì)騙保“零容忍”的態(tài)度和手段。

去年2月發(fā)布的首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，在基金使用、監(jiān)督管理等方面明確了要求。

國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)4年開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，跟蹤督促問(wèn)題整改，探索出飛行檢查等有效監(jiān)管形式，2021年一年就查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。

《2021年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》中指出，在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目方面，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中50家存在此類(lèi)問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。

5月31日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

檢查內(nèi)容方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為進(jìn)行檢查。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線(xiàn)下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

顆粒度提升之下，2022年接下來(lái)的監(jiān)管級(jí)別和力度注定與以往不同。