近日，著名的心血管介入雜志《JACC：cardiovascular intervention》發表了一篇研究，介紹了一項新技術——經導管二尖瓣環扎心室重塑術（TMCV）。筆者閱讀之后，對該技術的創新深感贊嘆。結合今年2月份在美國召開的第一屆心衰治療技術會議（THT，technology for heart failure therapeutics ），筆者意識到，下一個心血管介入的浪潮正在醞釀。

TMCV技術（Transcatheter Mitral Cerclage Ventriculoplasty）是典型的醫工結合創新得產物。其采用經皮手術的方式，在右心循環里操作，實現對二尖瓣環的套扎環縮，從而減少二尖瓣的反流，并改善左心室的形態，改善心衰。圖1是TMCV技術所使用的器械，包括：①環縮套扎器（A），由右心室流出道肢體，冠狀靜脈肢體，連接肢（含有冠脈保護原件），鎖定元件構成；②輸送系統及18F內鞘（E）；③超硬導絲（B）；④抓捕器（D）。

圖1. TMCV器械

手術過程：①穿刺右頸靜脈，置入18F鞘，使用球囊導管，將球囊堵在冠狀靜脈竇口時進行造影，顯示冠狀靜脈；②送入冠狀靜脈指引導管到冠狀靜脈竇，沿著指引導管送0.014超硬導絲 (Astato XS 20, Asahi)，將在冠狀靜脈造影引導下將導絲送到穿隔支靜脈，沿著該靜脈末端穿刺心肌，即可將導絲送到右心室流出道（圖2A）。③沿著右頸靜脈送入抓捕器到右心室流出道，將導絲抓捕拉出體外，這樣就建立了從右頸靜脈-冠狀靜脈竇-心大靜脈-穿隔支靜脈-右心室流出道-右頸靜脈的導絲回路，見圖2B；④沿著超硬導絲導絲回路送入套扎器，圖2C；⑤拉緊套扎器，冠狀動脈造影，確認是否壓迫左回旋支動脈，釋放套扎器，圖2D。在釋放套扎器之前，整個手術步驟都是可逆的。

?圖2. TMCV技術手術過程

該技術的醫學原理是冠狀靜脈的系統的心大靜脈剛好是繞行二尖瓣環，其末端的穿隔支靜脈毗鄰右心室流出道，可以穿透至右心室流出道，剛好形成了一個天然的二尖瓣環套扎通道（見圖3）。而其手術技巧包含了冠脈CTO開通閉塞段的技術，以及先心手術常用的圈套導絲建立導絲回路的技術。

圖3. TMCV技術的醫學原理

發表在在《JACC：cardiovascular intervention》的研究中，入選了19例心衰伴LVEF下降的病人，技術的成功率89%，手術時間192 ± 57 分鐘，沒有患者發生死亡、出血、轉外科等事件。患者隨訪289天，紐約心功能分級、生活質量評分、6分鐘步行距離得到明顯改善。二尖瓣的反流量也降低（EROA：0.23 cm2 vs 0.16 cm2 ）。在文章討論部分，研究者提出：與MitraClip(COPAT研究)、Cardioband、Accucinch 、Carillon等器械比，本研究的患者生活質量評分及6分鐘步行距離較這些器械改善更明顯。

其實，左心室重塑、二尖瓣瓣環縮減，一直是心衰、二尖瓣反流治療的一個探索靶點。AccuCinch系統（圖4-5）是目前這方面積累臨床病例最多的器械。其采用經股動脈入路，植入特殊的環縮器，對左心室進行重塑，使得左心室由異常球形恢復成正常的錐形結構，提高左心室做功效率，同時減少二尖瓣反流。在TVT 2022大會報告研究中，入選了41例患者，LVEF 29 ±4.6%，隨訪12個月，患者的左心室容積明顯下降（-33.0± 9.5 ml），患者的紐約心功能分級、生活質量評分、6分鐘步行距離得到明顯改善。

?圖4 . AccuCinch操作步驟

圖5. AccuCinch 器械原理

在2022年的2月1-2份，美國心血管基金會（CRF）組織召開第一屆的THT會議。前TCT主席、全球介入心臟病病學領軍人物Martin B. Leon提出了心衰介入亞專科的概念（interventional heart failure ）。其實，Martin B. Leon一致引領著心血管介入潮流的發展，1988年成立了TCT會議，創造了冠脈介入的輝煌時代。2001年他提出了結構性心臟病亞專科的初步概念。其主導了PARTNER系列研究，極大促進了TAVR技術在全球的推廣，掀起全球結構性心臟病介入治療的浪潮。2012年參與另一個盛會TVT（Transcatheter ?valve therapeutics）的創建，該會議目前已成為瓣膜介入領域的重磅會議之一，每年有大量新器械和新研究在其中發布。如今，Martin B. Leon和CRF，創建了THT會議。可以看出對心衰介入技術發展前景看好，同時也是對下一波心血管發展熱潮的預判！

目前的THT技術及器械包括：①經導管機械循環輔助裝置，如介入泵Impella等；②植入術心衰監測感應裝置（容量、壓力監測）；③左心室重塑裝置（如TMCV）；④心臟收縮力調節裝置（CCM）；⑤心房分流裝置；⑥腎灌注提升（利尿）裝置；⑦心臟神經調節技術；⑧淋巴引流技術，等。

心衰技術研發之所以被看重，一方面是因為心衰的人群巨大（人群發病率1.8%），是所有心血管疾病的最后共同歸路，另一方面是心衰患者目前治療還是不能令人滿意，存在者巨大改進空間，是實實在在臨床需求。因此，心衰介入治療也被看作是心血管介入治療的亟待攻克的最后堡壘。我們對心衰介入治療技術研發的建議如下：

① 心衰患者技術研發難度巨大，需要漫長時間及耐心。回望心衰治療的發展史，無論是藥物治療，還是CRT/ICD，還是TEER技術，都是經過20年以上時間才真正成熟，在臨床廣泛應用。而且，數十年期間內，真正最后勝出的技術寥寥可數。所以，需要足夠耐心等待技術的成熟及驗證。

② 心衰發病機制復雜，因此治療的靶點較多，THT可研發的技術及器械也較多，可能存在著多個器械獲得臨床肯定。因此，THT是一個工具箱（tool box），而不單是某一個技術。然而，并不是所有靶點都能達到很好的治療效果，最終能獲得臨床廣泛應用器械不會太多，究竟哪些技術效果是有效的，需要時間驗證。所謂吹盡黃沙始到金。

③THT是個非常有前景技術發展方向，但與冠脈介入和瓣膜介入比，更多涉及到功能修復，而不單單是解剖修復，因此其發展要更漫長，坎坷。其技術研發更需要醫學專家的參與。

④心衰患者雖然數量巨大，但不同患者異質性很大。其病因、疾病進程、病理生理存在很大差異性。具體到某個特點THT技術只能適應，特定一部分人群。所以，真正合適到某一技術患者數量是相對有限。切勿盲目擴展到廣泛人群，導致臨床研究及應用結果不理想。

⑤心衰是個動態、變化的疾病。其臨床效果驗證存在很大挑戰。需要多醫學專科合作，制定嚴謹的臨床研究方案，方能給行業信服的結果。