2021年度醫保基金飛檢結果剛公布，2022年的全國飛檢接踵而至。與以往不同的是，隨著全國醫保信息數據平臺的統一，監管顆粒度和維度都有了明顯躍升，對于帶金銷售來說，這將一輪系統性、毀滅性的精準打擊。
5月31日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查。
檢查時間范圍為2020年1月1日以來。檢查對象為全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。
原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為此次檢查對象。
檢查內容方面，對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。
針對定點醫療機構檢查，包括基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。
針對醫保經辦機構檢查，包括異地就醫備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫療機構費用審核和結算支付情況，基金“收支兩條線”執行和會計核算情況，對參保人享受醫療保障待遇、定點醫藥機構協議履行等核查情況。
此次行動由國家醫保局會同財政部、國家衛健委、國家中醫藥局等部門組成若干飛行檢查組聯合開展飛行檢查，實行組長負責制，每組人數控制在40人以內。
其中檢查人員約30人，包括組長1人，由參檢省份醫保局分管基金監管或稽核稽查工作的領導擔任，全面負責飛行檢查工作。
副組長約4人，由參檢省份醫保局指定1名熟悉基金監管或稽核稽查的處級干部擔任，財政、衛生健康、中醫藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔任副組長，協助組長開展飛行檢查工作。
醫療器械創新網約25人，參檢省份醫保局從本地行政、經辦機構中抽調15名左右業務骨干，財政、衛生健康、中醫藥等部門共抽調10名左右醫療專家和工作人員，負責現場檢查、調查取證、溝通反饋、線索移交等。
督察聯絡人員約3人，督察員1-2人。由國家醫保局和有關部門司處級干部擔任，負責監督指導飛行檢查組依法依規開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。聯絡員1-2人，由國家醫保局機關人員擔任，負責協調開展飛行檢查工作。
第三方機構人員約7人，由第三方機構選派醫療、醫藥、財務、信息等醫療器械創新網，負責數據篩查分析等工作。
通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫保局根據工作需要組隊對有關機構開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內。
飛行檢查組與被檢省份醫保局綜合研究確定被檢地市，也可根據舉報問題線索、智能監控疑點數據等指定。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。
根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。向被檢機構宣讀并送達現場檢查通知書后，根據實施方案開展現場檢查。
值得注意的是，此次飛檢行動加強了數據分析。結合檢查重點，提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。
國家醫保局將飛行檢查工作情況通報相關部門，視情況，公開查處結果。根據各省份整改情況或工作需要，國家醫保局可適時組織力量開展“回頭看”。
以往，許多騙保問題是通過大眾檢舉、媒體曝光或有關部門抽查、排查等方式浮出水面的，而隨著數據化和信息化平臺的發展，通過大數據分析發現的監管漏洞越來越多。
2021年9月，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，明確提出要加快健全基金監管體制機制。
其中指出，要全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
上述監管要求還指出要建立健全監督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性、效益性。
5月13日，國家醫保局官微公布，各級醫保部門共同推進了全國統一醫保信息平臺的全面建成，醫保信息化標準化取得里程碑式突破。歷時兩年多，全國統一的醫療保障信息平臺正式全面亮相。
人民日報發布文章稱，全國統一的醫療保障信息平臺已在31個省份和新疆生產建設兵團全域上線。統一醫保信息平臺涵蓋支付方式、藥品和醫用耗材招采等14個子系統，已在支付方式改革、醫保智能監管、藥品集中采購、醫藥價格監測等領域發揮重要作用。
健康服務運營管理專家仲崇明對賽柏藍器械指出：“原來行業里一些較為隱秘的情況，比如醫院內部的問題、手術的問題，不太容易監管。現在雖然還不能完全透明，但是通過歷史、區域對比可以看出差異和特點，從而發現問題。”
“信息平臺最有效的地方在于，數據是可以留存并不斷積累的，一些問題短期內可能沒發現或者沒出臺措施應對，但一旦開始行動，這些數據都是依據。此外，統一平臺建成后，基于數據的調查和行動，在全國范圍內的可復制性會很強。”
前不久，國家醫保局發布《2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》（以下簡稱《公告》），《公告》指出，2021年國家醫療保障局聯合國家衛生健康委和國家中醫藥管理局對全國29個省份的68家定點醫療機構（三級醫院29家、二級醫院15家、一級醫院22家、醫養結合機構2家）醫保基金使用情況開展飛行檢查工作。
《公告》顯示，國家醫保局飛檢組飛行檢查后，各被檢地方醫保局認真落實國家飛檢組的要求，迅速組織力量開展核實，通過數據比對、病歷復核，逐條逐項核實國家飛檢組反饋的問題，逐一建立復核臺賬，依法依規處理違法違規行為，并積極落實整改要求。
其中，串換藥品、醫用耗材、診療項目。被檢查的68家定點醫療機構中50家存在此類問題，涉嫌違法違規金額9646萬元，占涉嫌違法違規總金額的19%。
被檢查的68家定點醫療機構中54家存在超醫保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規金額9794萬元，占涉嫌違法違規總金額的19.5%。
醫保已走向深層次的治理，信息化統一之下，帶金銷售的地下廟宇正在坍塌。
為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）要求，創新完善基金監管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴守醫保基金安全紅線，現決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查。?
全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為此次檢查對象。?
對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。?
（一）針對定點醫療機構檢查。包括基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。?
（二）針對醫保經辦機構檢查。包括異地就醫備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫療機構費用審核和結算支付情況，基金“收支兩條線”執行和會計核算情況，對參保人享受醫療保障待遇、定點醫藥機構協議履行等核查情況。?
由國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門組成若干飛行檢查組聯合開展飛行檢查，實行組長負責制，每組人數控制在40人以內。?
1．組長（1人）。由參檢省份醫保局分管基金監管或稽核稽查工作的領導擔任，全面負責飛行檢查工作。
2．副組長（約4人）。由參檢省份醫保局指定1名熟悉基金監管或稽核稽查的處級干部擔任，財政、衛生健康、中醫藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔任副組長，協助組長開展飛行檢查工作。?
3．醫療器械創新網（約25人）。參檢省份醫保局從本地行政、經辦機構中抽調15名左右業務骨干，財政、衛生健康、中醫藥等部門共抽調10名左右醫療專家和工作人員，負責現場檢查、調查取證、溝通反饋、線索移交等。?
1．督察員（1-2人）。由國家醫保局和有關部門司處級干部擔任，負責監督指導飛行檢查組依法依規開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。?
2．聯絡員（1-2人）。由國家醫保局機關人員擔任，負責協調開展飛行檢查工作。?
由第三方機構選派醫療、醫藥、財務、信息等醫療器械創新網，負責數據篩查分析等工作。?
通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫保局根據工作需要組隊對有關機構開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內。視情況，邀請新聞媒體參與宣傳報道。?
1．確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫保局綜合研究確定被檢地市，也可根據舉報問題線索、智能監控疑點數據等指定。?
2．制定實施方案。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。?
3．加強數據分析。結合檢查重點，提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。
4．開展動員培訓。現場檢查前，組織全體檢查人員學習熟悉當地醫保政策，并就執法程序、檢查重點、職責分工、工作紀律等進行培訓，確保檢查標準化、規范化、精細化。?
1．明確檢查對象。根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。
2．實施現場檢查。向被檢機構宣讀并送達現場檢查通知書后，根據實施方案開展現場檢查。?
3．執行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機構和被檢地區醫保局意見基礎上，形成客觀、公正的書面反饋意見。同時，完成數據的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫保局進行后續核實處理。?
被檢省份醫保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內，將整改情況以書面形式上報國家醫保局，并抓好后續處理、曝光等工作。國家醫保局將飛行檢查工作情況通報相關部門，視情況，公開查處結果。根據各省份整改情況或工作需要，國家醫保局可適時組織力量開展“回頭看”。?
（一）履職盡責，壓實主體責任。各級醫保、財政、衛生健康、中醫藥等部門要自覺增強政治意識，強化使命擔當，切實履行監管職責，嚴格按照要求完成檢查任務。被檢省份相關部門要高度重視，認真做好迎檢準備，同時壓緊壓實整改責任，定準落細整改措施，著重強化源頭治理，借助飛行檢查加快推進本地監管體制機制建設，全面提升醫保基金管理水平。?
（二）協同高效，依法依規檢查。各相關部門應加強協作配合，充分發揮多部門聯合執法優勢，形成監管合力，做實問題定性，推動飛行檢查取得實效。同時嚴格規范執法行為，對于檢查中發現的問題，要查實查透，并做到有理有據，確保問題事實清楚、證據確鑿。?
（三）嚴肅紀律，做好疫情防控。參檢人員應認真貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定。不得影響被檢機構正常的工作秩序，嚴禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。飛行檢查工作將根據疫情防控需要適時組織開展，并由各有關部門統一作出部署安排。參檢人員應嚴格落實疫情防控責任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時就醫，不得隱瞞病情。
