通過預付費、醫院結余留用、合理超支分擔，DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫療機構成本控制邏輯，極大地收縮了過度診療的空間。此前，已有30個城市開展DRG付費試點，71個城市開展DIP付費試點，所有試點將于2021年底前實現實際付費。

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到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

到2025年底，DRG/DIP支付全覆蓋 ?

11月26日，國家醫保局發布《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，明確從2022到2024年，要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。

《通知》指出，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

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《通知》明確了醫保支付改革重點工作方向：

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▍要點1：全面擴大DRG/DIP支付方式改革覆蓋面，分階段、抓重點、階梯式推進。

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抓統籌地區全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。鼓勵以省（自治區、直轄市）為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務。

抓醫療機構全面覆蓋。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。

抓病種全面覆蓋（原則上達到90%）。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵入組率達到90%以上。

抓醫保基金全面覆蓋（原則上達到70%）。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區內住院醫保基金支出達到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。

▍要點2：健全績效管理與運行監測機制，發揮醫保支付“牛鼻子”作用。

完善核心要素管理與調整機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素，建立完善管理和動態調整機制，并不斷完善各項技術標準和流程規范。

加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎，結合本地實際，維護和調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結構分析；加強病組（病種）權重（分值）管理，使之更加體現醫務人員勞動價值，更加體現公平公正；加強醫療機構系數管理，有效體現醫療服務技術含量，促進醫療服務下沉，促進分級診療，大幅提高醫療服務資源和醫保基金使用績效。

健全績效管理與運行監測機制。加強醫保基金使用效率效果評價考核，不斷提高有限醫保基金使用績效。各地要基于DRG/DIP付費改革，加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立醫保基金使用績效評價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發揮醫保支付“牛鼻子”作用。

按照DRG/DIP付費國家醫療保障經辦管理規程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構建“國家-省-市”多層次監測機制，加強數據分析，優化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監測體系。

形成多方參與的評價與爭議處理機制。各地要建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協商、公開公平公正的醫保治理新格局，要立足當地實踐，建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制，加強專業專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。

▍要點3：完善總額預算管理機制，藥品談判、耗材集采協同推進。

建立相關改革的協同推進機制。各地要相應完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式；要協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性；

在DRG/DIP政策框架范圍內，協同推進緊密型醫療聯合體“打包”付費；探索中醫藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫藥傳承創新發展；要建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制，形成正向疊加效應。

同步加強支付審核管理，完善基金監管機制，促進醫療機構強化管理，規范醫療服務行為。

▍要點4：依托全國統一醫保信息平臺，建設DRG/DIP信息系統

加強專業能力建設。國家、省（自治區、直轄市）、統籌區分級開展分管領導、處（科）負責人和業務骨干培訓。要規范培訓內容、豐富培訓形式，保證培訓規模，確保培訓質量。要建立干中學、學中干的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調研機制，國家醫保局每年組織1-2次交叉調研評估活動。

國家和省（自治區、直轄市）要加強指導，分級組織開發培訓課件，培養相對固定、講解能力強的培訓人員。實施雙百計劃，國家醫保局每年培訓省級骨干100人（含省級醫保局分管領導、醫藥處負責人、業務骨干各1人）；地市業務骨干100人（新啟動改革地區各1人）。各省級醫保局負責加強本省域支付方式改革培訓。

加強信息系統建設。國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺制定DRG/DIP相關信息系統標準和規范，著重保障DRG/DIP系統的統一性、規范性、科學性、兼容性以及信息上下傳輸的通暢性，發布全國統一的DRG/DIP功能模塊基礎版。

按照國家標準規范和基礎版本，各地結合本地實際設置DRG/DIP功能模塊的規則、參數，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統籌地區要在啟動改革第一年完成相應功能模塊落地應用，并持續完善。

▍要點5：加強DRG/DIP付費改革標準化、規范化建設。

加強標準規范建設。國家醫保局組織力量，開發和完善DRG/DIP付費改革技術標準和經辦流程規范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個階段、各個環節工作重點、主要內容、注意事項、建設標準等。

省級醫保部門按國家醫保局統一要求，完善本省域范圍內技術標準和經辦流程規范，指導督促各統籌地區落地落實；強化協議管理，在協議中明確DRG/DIP付費預算管理、數據質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等要求，對定點醫療機構在DRG/DIP付費中發生的違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統籌地區改革質量和效率，提高付費方式改革標準化、規范化水平。

▍要點6：加強改革示范點建設。

國家局在前三年試點基礎上，通過試點城市自愿申報，評選DRG/DIP支付方式改革示范點。示范點要發揮典型示范、輻射帶動作用，在落實標準規范、完善工作機制、開展精細化管理等方面，引領改革向縱深發展。開展示范醫院建設，調動定點醫療機構推進支付方式改革的積極性。省級醫保部門要加強對本省（自治區、直轄市）國家示范點建設的指導和督導，組織統籌地區開展示范醫院建設，開展示范醫院申報、評選、宣傳等工作，發揮典型示范作用。

▍要點7：推進醫療機構配套改革，這些舉措同步跟進。

編碼管理到位。全面推進標準化是醫保部門的重大戰略任務，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。要確保國家15項醫保信息業務編碼在定點醫療機構的全面落地，重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用，并使用醫保標準編碼，按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》上傳統一的醫保結算清單。

信息傳輸到位。醫療機構及時、準確、全面傳輸DRG/DIP付費所需信息是支付工作開展的基礎。各統籌地區要指導、督促轄域內醫療機構對標國家標準，組織力量校驗醫保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫保結算清單數據項的邏輯關系和基本內涵，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。

病案質控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導醫療機構切實加強院內病案管理，提高病案管理質量。各統籌地區可以支持和配合定點醫療機構，開發病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高醫療機構病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。

醫院內部運營管理機制轉變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。

各統籌地區要充分發揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫保基金使用績效。

利潤變成本，控制耗材、藥品不合理使用 ?

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10月26日，國家醫保局在《關于政協十三屆全國委員會第四次會議第3739號（醫療體育類353號）提案答復的函》中表示，將持續推進醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP）試點。

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《答復函》指出，目前，30個城市開展了DRG付費試點，71個城市開展了DIP付費試點，并于今年年底前實現實際付費。

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所謂DRG（Diagnosis-Related Groups），即是疾病診斷相關分組，按照“病例臨床過程相似，資源消耗相近”的分組理念，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素進行分組。

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上世紀80年代，美國率先將DRG用于醫療保險定額支付，現今多數發達國家社會醫療保險都采用這一工具進行預算、資源配置管理或購買醫療服務。

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此前曾有專家對賽柏藍指出，DRG發揮作用的重要機制是預付費、醫院結余留用、合理超支分擔。

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在DRG支付模式下，醫保機構按照不同分組的規定付費標準向醫院支付費用，剩余部分留用，超出部分由醫院承擔。也就是說，DRG支付方式規定了醫療機構對于不同分組內疾病診療所需費用的上限，醫院必須將醫療消耗控制在DRG支付標準內，才有可能盈余，否則對醫院來說就會虧損。

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這種模式可以給醫療機構把好關，改善過度診療的情況，極大地壓縮了耗材、藥品不合理使用的空間。而國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進，與醫保基金支付改革形成正向疊加效應，醫、保、患共贏局面將得到加強。