??作為國家人民健康的基本制度，全民醫(yī)保和醫(yī)保基金承擔(dān)著老百姓“救命錢”的角色。但隨著醫(yī)保基金覆蓋網(wǎng)絡(luò)的日漸擴(kuò)大，基金金額的不斷增加，大量不法分子在百姓“救命錢”上攫取利益。
??國家醫(yī)保局曾聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)健委在今年4月初開展全國依法打擊欺詐騙保犯罪專項(xiàng)整治行動(dòng)，目前已經(jīng)取得階段性成果。

追回醫(yī)保基金348.75億元

??10月8日，公安部召開發(fā)布會，對專項(xiàng)行動(dòng)成果進(jìn)行通報(bào)。據(jù)介紹，專項(xiàng)行動(dòng)開展以來，公安機(jī)關(guān)圍繞醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等行為進(jìn)行重點(diǎn)整治。
??通報(bào)指出，截至9月底，全國公安機(jī)關(guān)共打掉犯罪團(tuán)伙251個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳被騙的醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機(jī)構(gòu)277家。
??今年1至8月份，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協(xié)議9777家，取消協(xié)議2398家，追回醫(yī)保基金88.12億元。
??另一方面，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長、二級巡視員段政明指出，2018年至2020年，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。
??打擊騙保雖有成績，但也要看到，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻。相關(guān)騙保案件仍時(shí)有發(fā)生，例如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會廣泛關(guān)注。
??公安部刑事偵查局二級巡視員王永明通報(bào)指出，專項(xiàng)行動(dòng)打掉涉案犯罪嫌疑人47名、行動(dòng)對四川達(dá)州“3·1”詐騙醫(yī)保基金案、河北廊坊“12·20”詐騙醫(yī)保基金案的成功打擊，對此類犯罪產(chǎn)生了極大震懾作用。
??據(jù)公安部食品藥品犯罪偵查局二級巡視員許成磊介紹：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年以來，各地公安機(jī)關(guān)食藥偵部門共偵破非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件300余起，抓獲犯罪嫌疑人1000余名，涉案金額11.6億余元。
??接下來專項(xiàng)行動(dòng)將會持續(xù)進(jìn)行，公安部將會同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)加大依法打擊整治力度。具體行動(dòng)方面，一是持續(xù)加大打擊整治力度；二是不斷提升主動(dòng)進(jìn)攻能力；三是邊打邊建不斷提升打擊效能。

飛行檢查、蹲點(diǎn)時(shí)檢查

??目前，醫(yī)保基金存在使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大的情況，所以欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直以來較為嚴(yán)峻。所以，打擊騙保行為一方面是在追回相關(guān)損失，更重要的也是對違法分子起到警示作用。
??據(jù)悉，國家醫(yī)保局此次專項(xiàng)行動(dòng)做到了“全覆蓋”“強(qiáng)震懾”“聚合力”等方面。從今年查處21.25萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)保基金88.12億元就可見到工作的成效。
??在檢查手段方面，國家發(fā)揮飛檢的威懾效應(yīng)，強(qiáng)化對騙保行為的震懾效果。今年1至8月份，國家醫(yī)保局開展飛檢7組次，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)7家。
??據(jù)介紹，涉及詐騙的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將會因此暫停或失去定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。涉及詐騙的相關(guān)個(gè)人，則可能因此被追究刑事責(zé)任。有報(bào)道指出，截至8月份，專項(xiàng)整治行動(dòng)共暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議78家、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議45家、移交司法機(jī)關(guān)438家（人），移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)26家（人）。曝光方面，1至8月間，全國曝光典型案例14397起，各級醫(yī)保部門向欺詐騙保線索舉報(bào)人兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)金69.66萬元。
??據(jù)悉，未來國家醫(yī)保局將聯(lián)合公安部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，繼續(xù)深化部門聯(lián)動(dòng)長效機(jī)制，始終保持打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為的高壓態(tài)勢，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深開展。
??對于騙保案件，國家醫(yī)保局也保持了高頻度曝光的態(tài)度。例如今年2月，國家醫(yī)保局在官微曝光了2021年第一期典型案例。
??其中涉及欺詐騙保案件9起，涵蓋遼寧、江蘇、湖南等多省市地區(qū)相關(guān)醫(yī)療單位。據(jù)悉，此次曝光案件中，涉及錦州九泰藥業(yè)6位被告人，被判處有期徒刑4年，并處罰金15萬元。
??9月中旬，國家醫(yī)保局曝光10例騙保案，涉及河南省鄭州市第六人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院、四川省第四人民醫(yī)院等十省份相關(guān)醫(yī)院違規(guī)案例。其違規(guī)行為涉及醫(yī)療器械使用手術(shù)記錄與實(shí)際不符、串換項(xiàng)目收費(fèi)、對患者審核不嚴(yán)造成冒名就醫(yī)等多種行為。
??早前有報(bào)道指出，在國家醫(yī)保局曝光的騙保案件中，涉及到華北制藥、宜昌人福藥業(yè)等5家藥企價(jià)格招采嚴(yán)重失信；飛檢發(fā)現(xiàn)數(shù)項(xiàng)缺陷，貴州百靈、益佰制藥等企業(yè)被責(zé)令限期整改。

整治行動(dòng)持續(xù)到2022年

??在國家的高壓之下，需要行業(yè)注意的是，過往在各個(gè)環(huán)節(jié)上難以見光的“暗箱”操作，將永遠(yuǎn)成為過去時(shí)。
??國家相關(guān)條例明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得有串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等行為。
??尤為值得關(guān)注的是，此次發(fā)布會上，強(qiáng)調(diào)專項(xiàng)整治行動(dòng)將會持續(xù)到2022年。
??開年以來，國家、多省藥監(jiān)部門發(fā)布“飛行檢查管理辦法”，抽檢、飛行檢查一直在進(jìn)行。而以不發(fā)通知、不打招呼、直插企業(yè)的方式是最能看到真實(shí)情況的方法之一。暗訪是這種方式，飛行檢查也同樣是。
??9月6日，國家醫(yī)保局發(fā)布“關(guān)于《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》公開征求意見的公告”（以下簡稱《意見稿》）。
??旨在醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。
??重點(diǎn)1：就醫(yī)購藥信息等納入稽核范圍
??省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對市、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工作進(jìn)行指導(dǎo)。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時(shí)期對同一被稽核對象實(shí)施核查應(yīng)當(dāng)聯(lián)合進(jìn)行，避免重復(fù)、多頭檢查。
??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供的醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員（含在本地就醫(yī)的異地參保人員）就醫(yī)購藥信息等納入稽核范圍。
??重點(diǎn)2：查醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)
??通過定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等；
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用情況；
??可以看到，醫(yī)保監(jiān)管打擊騙保行為將會成為常態(tài)化舉措。收起僥幸心理，合規(guī)合理使用醫(yī)保基金，藥企以研發(fā)價(jià)值推動(dòng)產(chǎn)品走向臨床，推動(dòng)企業(yè)發(fā)展才是更加可持續(xù)化的路線。