上周末，禮來公司（Eli Lilly and Company）在《新英格蘭醫學雜志》上發表了其阿爾茨海默病（AD）抗體療法donanemab的2期臨床試驗詳細結果。這一結果得到業界的廣泛關注，因為AD藥物開發的歷史上，多個在研療法已經在后期臨床試驗中“折戟沉沙”。然而去年，渤健（Biogen）和衛材（Eisai）聯合開發的抗β淀粉樣蛋白（β-amyloid）抗體療法在3期臨床試驗中獲得突破，目前它正在接受美國FDA的審評，有可能在今年夏天獲得回復。

Donanemab同樣是一款靶向β淀粉樣蛋白的單克隆抗體療法，與aducanumab在作用機制上有很多相似之處。“淀粉樣蛋白”假說作為AD疾病發生最重要的假說之一，由于近年來靶向療法在臨床試驗階段的挫折也受到了很多懷疑。繼aducanumab之后，donanemab的積極臨床結果有望進一步激勵基于靶向淀粉樣蛋白的療法開發。今年，藥明康德內容團隊將為讀者詳細解讀donanemab的臨床試驗結果，以及這些結果對AD療法開發帶來的啟示。

Donanemab達到2期臨床試驗主要終點

在這項2期臨床試驗中，總計257名早期AD患者隨機接受了donanemab或安慰劑的治療。研究人員使用了一種稱為整合阿爾茨海默病量表（integrated Alzheimer’s Disease Rating Scale, iADRS）的評估指標來對患者的認知能力和日常生活能力進行綜合的評估。在接受治療76周之后，評分結果表明，接受donanemab治療的患者iADRS評分降低幅度比安慰劑組減少了32%（p=0.04），達到了試驗的主要終點。這意味著接受donanemab治療患者的認知和日常生活能力的衰退速度得到緩解。

▲接受donanemab治療的AD患者iADRS評分降低速度比安慰劑組慢（圖片來源：參考資料[1]）

同時，正電子掃描（PET）成像顯示，donanemab能夠迅速清除患者大腦中的淀粉樣蛋白沉積。在接受治療6個月后，40%患者的PET檢測呈陰性，意味著他們大腦中淀粉樣蛋白沉積的水平和健康人沒有顯著區別。在接受治療18個月之后，68%的患者達到了PET檢測為陰性的水平。

▲Donanemab顯著清除患者大腦中的淀粉樣蛋白沉積（圖片來源：參考資料[1] ）

此外，在多個檢測認知能力和日常生活能力的次要終點方面，donanemab也表現出延緩認知能力和日常生活能力衰退的相同趨勢。

此前，多種靶向淀粉樣蛋白的在研療法在臨床試驗中的表現并不理想，那么donanemab在2期臨床試驗的成功能夠給我們帶來什么啟示？

大幅度降低大腦中淀粉樣蛋白沉積是減輕癥狀的關鍵？

“淀粉樣蛋白假說”（amyloid hypothesis）指出，AD的起因是由于患者大腦中的淀粉樣蛋白前體（APP）被切割產生淀粉樣蛋白（Aβ），這些Aβ單體會不斷聚集生成2聚體，寡聚體，最終形成淀粉樣蛋白沉積。

雖然目前有多種靶向淀粉樣蛋白的在研療法，但是它們的作用機制不同：例如靶向BACE的抑制劑旨在減少APP被切割而生成Aβ單體，它們可能在降低Aβ單體方面有更好的效果，但是并不一定能夠有效清除已經形成的淀粉樣蛋白沉積。而靶向可溶性淀粉樣蛋白的抗體療法雖然可以通過與淀粉樣蛋白結合，幫助將它們從血液和大腦中清除，但是在治療劑量范圍內，能夠與Aβ單體結合的單克隆抗體在與淀粉樣蛋白沉積結合之前，已經與血液和腦脊液中的Aβ單體和寡聚體結合，導致它們無法再和淀粉樣蛋白沉積相結合。

▲Donanemab旨在特異性地與大腦中的淀粉樣蛋白沉積相結合，從而促進它們的清除（紅框標準的位置，圖片來源：參考資料[3]）

Donanemab與在大腦的淀粉樣蛋白沉積中的特定Aβ亞型結合，從而能夠跳過血液中Aβ單體的阻礙，與大腦中的淀粉樣蛋白沉積特異性結合，加快它們的清除。這種作用機理與渤健公司的aducanumab的作用機理非常類似。而且，渤健的3期臨床試驗結果也顯示，在能夠持續接受高劑量aducanumab的患者中，PET檢測發現他們大腦中淀粉樣蛋白水平降低幅度更大，而且這些患者中的認知能力下降的速度也得到了更為顯著的延緩。

這些結果可能意味著，靶向淀粉樣蛋白的在研療法此前效果不佳，可能是因為它們還未能把大腦中的淀粉樣蛋白沉積降低到足夠低的水平。

基于這一理念，羅氏（Roche）已經開展兩項3期臨床試驗，在早期AD患者中檢驗高劑量淀粉樣蛋白抗體gantenerumab的效果。這款單克隆抗體傾向于與大腦中聚集的Aβ蛋白結合，通過募集小膠質細胞和激活的巨噬細胞，降解淀粉樣蛋白沉積。該公司還開發了技術，能夠幫助gantenerumab穿越血腦屏障，從而更有效地清除大腦中的淀粉樣蛋白沉積。

在合適的時間給合適的患者使用合適的療法

AD是一個發病時間長達數十年的疾病，在患者出現認知能力下降的臨床癥狀之前10多年，淀粉樣蛋白沉積已經在患者大腦中出現。AD患者群體是一個異質性非常強的群體，每位患者的疾病進展速度、疾病發展階段、以及影響疾病發展的原因都各不相同。因此也可以想象，靶向淀粉樣蛋白沉積的療法只會對一部分患者產生療效。

圖片來源：123RF

在今年的藥明康德全球論壇上，哈佛大學醫學院的Rudolph Tanzi教授就指出，治療AD需要在“合適的時間給合適的患者使用合適的療法”。在疾病早期出現淀粉樣蛋白沉積時，使用清除沉積的療法可能會產生效果，然而在大腦已經出現神經炎癥之后，單純清除淀粉樣蛋白沉積可能效果不佳，因為這時候神經炎癥造成的大腦神經細胞的死亡，可能比淀粉樣蛋白沉積更為嚴重。

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這好比在治療COVID-19時，在最初感染新冠病毒后使用抗病毒療法或中和抗體療法能夠取得良好的效果，但是患者一旦病情嚴重到已經住院，抑制身體中的過度炎癥反應就成了挽救生命的當務之急，在這時候單純消滅病毒也無法起到很好的治療效果。

Donanemab和aducanumab的臨床試驗的共同特點是使用生物標志物來篩選接受治療的患者人群。在aducanumab的臨床試驗中，研究人員使用PET檢測出的淀粉樣蛋白沉積程度來篩選接受治療的患者。而在donanemab的臨床試驗中，研究人員不但使用PET檢測淀粉樣蛋白沉積，還用類似手法檢測了患者大腦中的 tau蛋白水平。Tau蛋白與淀粉樣蛋白沉積一樣，是患者大腦中的標志性特征，它的出現一般比淀粉樣蛋白沉積要晚，與患者認知水平下降的相關性更為密切。在donanemab的臨床試驗中，研究人員沒有選擇tau蛋白水平太高的患者，因為這些患者的疾病可能已經進入到更為后期的階段。這時候單純降低淀粉樣蛋白水平，可能效果不佳。

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此前，AZTherapies公司的首席執行官David Elmaleh博士在訪談中也提到，多項治療AD的臨床試驗未能獲得成功，并不代表藥物研發背后的科學理論的錯誤，而是在疾病進展的描述、臨床試驗的設計、患者異質性等其它方面出現了問題。

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在今年藥明康德全球論壇上，阿爾茨海默病藥物發現基金會首席科學官Howard Fillit博士也指出，在臨床試驗的設計上，阿爾茨海默病領域比癌癥領域要落后幾十年。然而在2020年，“我們終于可以說，我們知道如何真正進行臨床試驗，并且今后會越來越好。”

面向未來：“多管齊下”帶來希望

禮來公司的donanemab的2期臨床試驗結果仍然需要在更大規模中的臨床試驗中得到驗證。由于AD疾病的復雜性，靶向淀粉樣蛋白的療法即使取得成功，也不大可能對所有類型的患者都產生效果。因此，通過靶向AD疾病發生的不同階段，使用多種創新治療模式，才能更為有效和全面地對AD患者進行治療。

可喜的是，此前在治療阿爾茨海默病的2b/3期臨床試驗中也獲得了積極結果。近日，麻省理工學院蔡立慧教授聯合創建的Cognito Therapeutics公司宣布，其通過聲光刺激來，在2期臨床試驗中不但延緩患者的記憶和認知能力下降速度，還將大腦萎縮速度也降低了61%。

圖片來源：123RF

在今年1月的藥明康德全球論壇上，專家們還提到，基因療法和反義寡核苷酸療法等創新治療模式都有可能為治療AD帶來希望。Nitrome Biosciences首席執行官兼首席科學官Irene Griswold-Prenner博士表示，雖然距離要達到的目標還有很長的路要走，但是神經退行性疾病領域藥物開發的拐點即將到來！