2月19日，中國政府網(wǎng)發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。作為我國首部醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管條例，《管理條例》從總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則五個方面，用50條具體內(nèi)容作出全面部署，自2021年5月1日起正式施行。

建立集體談判協(xié)商機制

??作為戰(zhàn)略購買者，國家醫(yī)保局自2018年5月掛牌成立以來，在頂層決策部署下逐步推進醫(yī)療保障法制建設(shè)，建立和完善醫(yī)療保障法律體系。除編制《國家醫(yī)療保障局立法規(guī)劃（2018-2022年）》和《國家醫(yī)療保障局立法工作管理辦法（試行）》以外，國家醫(yī)保局亦在推動構(gòu)建以《醫(yī)療保障法》為統(tǒng)領(lǐng)，若干配套行政法規(guī)和部門規(guī)章為支撐的獨立完備的醫(yī)療保障法律體系。

??而本著急用先行的原則，《管理條例》成為國家醫(yī)保局舉全局之力、全系統(tǒng)之力推進的首要立法工作。《管理條例》在總則中強調(diào)，醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則；而醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。

??除了明確醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍、醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定以外，《管理條例》在基金使用上還提出，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。在業(yè)內(nèi)看來，此舉或解決醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保資金撥付拖欠問題的后顧之憂。

??當(dāng)然，《管理條例》對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的業(yè)務(wù)行為也提出了新的合規(guī)要求。倘若定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反服務(wù)協(xié)議的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進行陳述、申辯。

明確騙保后果，嚴懲違法行為

??在醫(yī)藥領(lǐng)域反腐持續(xù)高壓的背景下，《管理條例》亦再度強調(diào)，在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

??對于業(yè)內(nèi)高度關(guān)注的“欺詐騙保”行為，《管理條例》亦明確違規(guī)后果，提高醫(yī)藥機構(gòu)和參保人的違法成本。按照《管理條例》要求，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過“誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)”等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

而個人存在“將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇”等情形之一的，將由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

??業(yè)界普遍認為，醫(yī)療保障不僅是關(guān)乎民生保障需求的重大制度安排，也是一個涉及關(guān)系復(fù)雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。在現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障不平衡、不充分的矛盾依然存在，健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制至關(guān)重要。有業(yè)內(nèi)人士指出，作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部條例，《管理條例》將改變我國醫(yī)療保障制度過去長期處于政策治理的局面，在醫(yī)保法制化道路上具有里程碑的重要意義，將有助于進一步提升我國醫(yī)保治理水平。

??國家醫(yī)保局也在公開答復(fù)函中透露，除了力推《管理條例》出臺外，也正在研究起草涉及基金監(jiān)管、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、基本醫(yī)療保險用藥管理等多項內(nèi)容的部門規(guī)章草案，并向全國人大社會建設(shè)委員會建議將《醫(yī)療保障法》列入全國人大2021年立法計劃，扎實推進各項立法基礎(chǔ)性工作。下一步將以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》為基本遵循，全面總結(jié)醫(yī)療保障改革實踐和地方立法經(jīng)驗，吸納域外醫(yī)療保障立法有益經(jīng)驗，積極推動立法工作，有效回應(yīng)社會各界對醫(yī)療保障法治建設(shè)的期盼。