2021年1月6日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科成功為一位20歲女性擴(kuò)張性心肌病患者植入該院首例全皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（S-ICD）。

該患者2020年12月21日突發(fā)心臟驟停，心肺復(fù)蘇后送往醫(yī)院搶救，于12月25日轉(zhuǎn)瑞金醫(yī)院進(jìn)一步診治。

瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科S-ICD植入團(tuán)隊(duì)

臨床診斷：

1. 擴(kuò)張性心肌病，心功能不全（LVEF 32%），NYHA II級(jí)；

2. 頻發(fā)室性期前收縮，心臟驟停，心肺復(fù)蘇后；

3. 先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后。

術(shù)前，金奇醫(yī)師仔細(xì)評(píng)估患者病情。此患者在家中發(fā)生心臟驟停，家中有醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)院外及時(shí)有效心肺復(fù)蘇和急診入院除顫搶救成功。該患者擴(kuò)張性心肌病，有猝死家族史，今后再次發(fā)生心臟驟停的概率高，屬心臟性猝死二級(jí)預(yù)防，目前植入ICD是降低該類患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最有效的措施。考慮到此患者年輕，如果植入經(jīng)靜脈ICD，今后存在頻繁經(jīng)靜脈更換或拔除導(dǎo)線可能，而S-ICD可避免出現(xiàn)類似情況。與患者及家屬充分溝通后，選用了可進(jìn)行1.5T核磁全身掃描的A209除顫器和3501除顫導(dǎo)線這一全新組合，該組合也是兼容MRI的SICD國(guó)內(nèi)首批植入者。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了體表心電圖篩查，胸骨左、右兩側(cè)1cm的主要向量、次要向量、備選向量的臥位、坐位測(cè)量結(jié)果均符合篩查標(biāo)準(zhǔn)，可以植入S-ICD。

ECG篩查

金奇和潘文麒兩位醫(yī)師負(fù)責(zé)了此例手術(shù)。手術(shù)得到了麻醉科同事全力支持，手術(shù)在全麻下進(jìn)行。沿左側(cè)第5肋間腋中線走形切開(kāi)皮膚6厘米，逐層分離皮下組織至肌層，尋找到背闊肌與前鋸肌之間的深筋膜層，鈍性分離，做好囊袋確保足夠深度來(lái)容納裝置。于劍突下切開(kāi)皮膚2cm，逐層分離皮下組織至筋膜層，通過(guò)隧道穿引針連接囊袋，再沿胸骨向上約14cm處切開(kāi)皮膚1cm，逐層分離皮下組織至筋膜層，通過(guò)隧道穿引針連接劍突下切口，此此手術(shù)使用隧道針自帶鞘管將45cm長(zhǎng)的3501除顫電極從囊袋經(jīng)隧道送至劍突下切口，固定電極中段，再使用鞘管將電極經(jīng)隧道送至胸骨上方切口，固定頭端。連接脈沖發(fā)生器A209，置入囊袋內(nèi)，逐層縫合筋膜層及皮下組織，進(jìn)行DFT測(cè)試，采用50HZ，200MA交流電方式進(jìn)行誘顫，S-ICD正確識(shí)別，經(jīng)首次65J除顫成功，除顫阻抗64歐姆。縫合皮膚，術(shù)區(qū)紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎止血。手術(shù)耗時(shí)約1小時(shí)。

術(shù)中DFT測(cè)試

術(shù)后S-ICD影像

手術(shù)過(guò)后，瑞金醫(yī)院吳立群教授表達(dá)了對(duì)S-ICD 技術(shù)的觀點(diǎn)：

S-ICD適應(yīng)證：

首選：

1. 無(wú)靜脈植入通路（靜脈閉塞/人工機(jī)械三尖瓣）；

2. 經(jīng)靜脈ICD植入存在感染較高風(fēng)險(xiǎn)（血液透析、兒科患者、免疫功能不全）；

3. 離子通道病（LQT，Brugada）；

4. 有植入裝置感染史。

可推薦：

1. 年輕患者；

2. 一級(jí)預(yù)防；

3. 有選擇的二級(jí)預(yù)防（院外心臟驟停的幸存者，沒(méi)有單形性室速證據(jù)）；

4. 女性/對(duì)上胸部美觀有要求者

S-ICD與傳統(tǒng)ICD區(qū)別

ICD手術(shù)主要目的為猝死預(yù)防，傳統(tǒng)的治療手段是經(jīng)靜脈的導(dǎo)線植入式ICD，由導(dǎo)線感知到心腔內(nèi)的活動(dòng)進(jìn)而對(duì)室顫室速進(jìn)行治療，治療的方式和電擊的原理一樣。我們今天用S-ICD這個(gè)新技術(shù)新裝置可以避免傳統(tǒng)經(jīng)靜脈的ICD導(dǎo)線植入在心臟的血管內(nèi)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥及感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于那些高危的病人，比如腎功能不佳、用激素的患者、糖尿病的患者、老年人這些容易感染的人群，導(dǎo)線發(fā)生感染處理起來(lái)會(huì)更麻煩，而此新技術(shù)是將整個(gè)裝置包括電極都埋在皮下，降低了手術(shù)的復(fù)雜性、無(wú)需X線即可完成。

S-ICD的臨床安全性和有效性

目前已經(jīng)有很多病例和多中心臨床研究5年以上的臨床隨訪數(shù)據(jù)，特別是近期PRAETORIAN和UNTOUCHED研究結(jié)果的公布，進(jìn)一步證實(shí)了S-ICD的安全性和有效性。S-ICD是傳統(tǒng)經(jīng)靜脈ICD的重要替代治療方式，尤其對(duì)于不適合經(jīng)靜脈植入除顫導(dǎo)線的患者。此外，對(duì)于年輕預(yù)計(jì)生存期長(zhǎng)可能需要反復(fù)更換除顫導(dǎo)線者，也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。