復(fù)用器械再處理系列——再處理確認(rèn)

2018-11-01國家藥監(jiān)局器審中心公開征求《可重復(fù)使用醫(yī)療器械再處理驗證方法和標(biāo)識注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則（一）（征求意見稿）》意見；2019-10-18國家藥監(jiān)局器審中心公開征求《可重復(fù)使用醫(yī)療器械再處理說明和確認(rèn)方法注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則（二）（征求意見稿）》意見。隨著可重復(fù)使用醫(yī)療器械再處理征求意見稿陸續(xù)出臺，國家對可重復(fù)使用醫(yī)療器械的再處理領(lǐng)域日益重視，要求也越來越嚴(yán)格。

《可重復(fù)使用醫(yī)療器械再處理說明和確認(rèn)方法 注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則（二）》旨在指導(dǎo)注冊申請人提交可重復(fù)使用醫(yī)療器械再處理說明和確認(rèn)方法的申報資料，同時規(guī)范可重復(fù)使用醫(yī)療器械再處理有關(guān)內(nèi)容的技術(shù)審評要求。在其中的“注冊申報資料要求”中明確提出，可重復(fù)使用醫(yī)療器械注冊時，其再處理說明中的內(nèi)容需經(jīng)過確認(rèn)，并提供確認(rèn)方案和報告。同時在附錄中說明了應(yīng)提供再處理說明確認(rèn)方案和完整試驗報告的產(chǎn)品目錄。

那什么是再處理確認(rèn)？

再處理確認(rèn)方案及報告應(yīng)

包含哪些內(nèi)容？

NMPA指導(dǎo)原則

再處理的定義為用于已使用或受到污染但適用于后續(xù)單次使用醫(yī)療器械經(jīng)確認(rèn)的處理過程。這些過程通常包括清潔、消毒或滅菌。清潔用來去除污物，消毒或滅菌用以滅活微生物。

美國FDA指南

【FDA Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff：Reprocessing Medical Devices in Health Care Settings: Validation Methods and Labeling.】

Reprocessing is defined as validated processes used to render a medical device, which has been previously used or contaminated, fit for a subsequent single use. These processes are designed to remove soil and contaminants by cleaning and to inactivate microorganisms by disinfection or sterilization.再處理的定義為用于已使用或受到污染但適用于后續(xù)單次使用醫(yī)療器械經(jīng)確認(rèn)的處理過程。這些過程通常包括清潔、消毒或滅菌。清潔用來去除污物，消毒或滅菌用以滅活微生物。

MDR醫(yī)療器械法規(guī)

【Regulation (EU)2017 |745 of the European Parliament and of the Council of 5 April 2017 on medical devices】

‘reprocessing’ means a process carried out on a used device in order to allow its safe reuse including cleaning, disinfection, sterilisation and related procedures, as well as testing and restoring the technical and functional safety of the used device;再處理是指對使用后的醫(yī)療器械進(jìn)行處理使其能夠安全地重復(fù)使用，包括清潔、消毒、滅菌及相關(guān)程序，也包括使用后醫(yī)療器械的技術(shù)和功能安全測試和儲存。

再處理確認(rèn)- 總結(jié)：

從中美歐法規(guī)中可見，再處理主要包含清潔、消毒、滅菌等環(huán)節(jié)，再處理確認(rèn)工作主要圍繞這三個環(huán)節(jié)展開。

EU MDR Article 17中對再處理提出了統(tǒng)籌要求（如醫(yī)療器械再處理服務(wù)提供者將被視為再處理器械的生產(chǎn)商，應(yīng)符合法規(guī)對生產(chǎn)商的要求等），但再處理確認(rèn)細(xì)節(jié)部分無明確規(guī)定。但同時也提到，將于2020-05-26前采用必要的通用規(guī)范（Common Specification）約束再處理過程。無通用規(guī)范的項目需符合相關(guān)的協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)和國家法規(guī)。

FDA指南中提出在開發(fā)復(fù)用醫(yī)療器械標(biāo)簽說明書時可參考AAMI TIR 12、AAMI TIR 30以及FDA認(rèn)可的共識標(biāo)準(zhǔn)。

復(fù)用器械再處理系列——清潔確認(rèn)

清潔是通過物理方式去除污物；所采用的清潔方法和試劑應(yīng)能有效去除污物。有效的清潔應(yīng)滿足以下幾個要求：最大程度減少污染物在每次使用間的轉(zhuǎn)移；防止殘留污物在產(chǎn)品的使用壽命內(nèi)的積聚；滿足后續(xù)消毒或滅菌步驟的需要。清潔是可重復(fù)使用醫(yī)療器械再處理的基礎(chǔ)，很多的研究表明，沒有有效的清潔，后續(xù)的消毒、滅菌效果都會顯著降低。

手動清潔和自動清潔

在醫(yī)院中，清潔通常有兩種方法，手動清潔和自動清潔，各有利弊。盡管手動清潔程序會經(jīng)過確認(rèn)，但手動清潔的人為差異依然影響手動清潔的有效性。清洗消毒器因其降低人員接觸病原微生物的風(fēng)險、提升清潔有效性、增加處理效率、易于監(jiān)控清潔質(zhì)量性能等原因被越來越多的CSSD使用。但有些小的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)沒有自動清潔設(shè)備，有些帶特殊結(jié)構(gòu)的器械無法使用自動清潔設(shè)備清潔，這些情況下，仍需要進(jìn)行手動清潔確認(rèn)。

清洗消毒器

如果用清洗消毒器進(jìn)行清潔確認(rèn)，中國指導(dǎo)原則要求需“列名確認(rèn)適用的清潔機(jī)的名稱、型號、生產(chǎn)商以及醫(yī)療器械注冊證編號。”即清潔確認(rèn)需在中國注冊的清洗消毒器上進(jìn)行。FDA指南中并無明確要求，只是強(qiáng)調(diào)再處理程序技術(shù)上是可行的，且使用的儀器和材料是合法銷售的，用戶可獲得。

測試標(biāo)記物

中國指導(dǎo)原則要求“方案的設(shè)計應(yīng)綜合考慮產(chǎn)品的預(yù)期用途及臨床使用時可能受到的污染情況（污染物種類），應(yīng)包括清潔過程的最不利情況（如清洗最困難，污染最多時的狀態(tài)等），以及至少采用一種與臨床相關(guān)污物有關(guān)的定量試驗方法。”要求清潔確認(rèn)應(yīng)至少對一種成分（蛋白質(zhì)、血紅蛋白、糖、TOC）進(jìn)行定量測試，而FDA指南要求至少兩種。

最差情況

中國指導(dǎo)原則和FDA指南都要求清潔確認(rèn)應(yīng)代表最差情況。最差情況指“清潔確認(rèn)方案應(yīng)在清潔說明的每個步驟中明確最短時間、最低溫度、最弱的稀釋度等，應(yīng)能代表所有最不利情況下的再處理條件。且清潔確認(rèn)方案應(yīng)將這些最嚴(yán)格的條件用于清潔說明的每個步驟。注冊申請人應(yīng)對再處理說明中的清潔方法和確認(rèn)方案中的清潔方法進(jìn)行詳細(xì)的并行比較，以確定和解釋所有最不利情況下的處理條件。”最差情況也包括使用實際可能接觸的最難清洗的污物、接種可能接觸的最大體積的污物、接種最難洗脫的位點、以可能的最長干燥時間進(jìn)行干燥等等，以模擬最嚴(yán)苛的再處理條件。

試驗步驟

主要包括以下幾步：

a)?器械預(yù)清潔：對器械進(jìn)行預(yù)清潔以確保供試器械的初始狀態(tài)潔凈。

b) 接種人工污物：人工污物的成分應(yīng)能代表其在臨床使用時可能接觸到的污染物，并且對清潔過程最具挑戰(zhàn)性；接種位置應(yīng)模擬最不利情況的臨床使用條件，包括所有難以清潔的位置。

c)?清潔回收率驗證：主要驗證e）清潔效果測試 中污物提取方法的回收效率，為其提供校正因子。

d)?模擬使用：征求意見稿中要求，“設(shè)計清潔確認(rèn)方案時，應(yīng)考慮模擬使用條件，特別是對于因重復(fù)使用而導(dǎo)致污物累積的器械，應(yīng)采用模擬使用后的器械。清潔效果試驗應(yīng)進(jìn)行多個完整的使用循環(huán)，并用于評估污物累積情況。模擬使用循環(huán)次數(shù)應(yīng)合理。”但是中美歐的法規(guī)對模擬使用的次數(shù)均未提出明確要求。

e)?清潔效果測試：應(yīng)使用最差情況進(jìn)行清潔，并采用c）清潔回收率驗證 中驗證過的方法檢測供試器械上殘余污物含量，確認(rèn)該清潔方法（手動或自動）的有效性。

清潔確認(rèn)常用標(biāo)準(zhǔn)

AAMI TIR 12: 2010

AAMI TIR 30: 2011/(R)2016

ASTM F3208-17

ASTM F3293-18

ASTM F3321-19

ASTM F3127-16

除上述標(biāo)準(zhǔn)外, 還有

(1) YY/T 0734.1-2018（ISO 15883-1:2006 + Amd 1: 2014，NEQ）

(2) YY/T 0734.2-2018（ISO 15883-2:2006，MOD）

(3) YY/T 0734.4-2016（ISO 15883-6:2011，NEQ）

(4) YY/T 1495-2016

(5) ASTM E2314-18

(6) ISO 15883-1:2006

(7) ISO 15883-2:2006

(8) ISO/TS 15883-5: 2005

(9) ISO 15883-6:2011