前言
2020年7月1日上午，國家衛生健康委辦公廳發布《關于2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》（以下簡稱《通報》），這是全國三級公立醫院首次亮出績效考核成績單。
來源：國家衛健委
《通報》主要包括4個部分：科學有序推進績效考核工作、國家監測分析情況、績效考核發現的主要問題及對衛健部門和相關三級公立醫院的工作要求。
一、三級公立醫院醫療服務質量與管理水平持續提升
《通報》指出，根據國家監測分析結果，三級公立醫院醫療服務質量與管理水平持續提升，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，正沿著“三個轉變、三個提高”的方向持續發展。主要反映在以下六個方面：
（一）功能定位不斷落實
1、醫療服務效率持續提升
2018年，全國三級公立醫院總診療人次數13.6億，較2016年增長9.93%，出院人次數8047萬，較2016年增長13.8%，均高于在職職工數和床位數的增幅。平均住院日9.1天，較2016年下降0.4天，床位使用率99%，時間消耗指數逐年降低。與2016年相比，日間手術人數增加近74萬，日間手術占擇期手術比例提升2.93%。
2、分級診療制度建設效果逐步顯現
2016年至2018年，三級公立醫院門急診和住院患者下轉人次數逐年上升，其中2018年向醫聯體內二級醫院或基層醫療機構下轉患者人次數累計達到1301.73萬人，較2016年增長45.45%，門診人次數與出院人數比不斷下降，適宜患者向下轉診成為趨勢。
3、疑難危重患者救治能力不斷增強
2018年全國三級公立醫院出院患者手術占比27.4%，微創手術占比15.9%，四級手術比例16.4%，均較2016年有所提升，三級公立醫院綜合診療技術能力不斷增強。
（二）醫療質量與安全持續提升
1、患者安全不斷加強
2018年全國三級公立醫院手術患者并發癥發生率為0.48%，I類切口感染率為0.71%，均較2016年有所下降。其中，上海市在出院患者手術占比、出院患者四級手術占比位于各省份前列的情況下，手術患者并發癥發生率和I類切口感染率全國最低。
2、醫療服務能力不斷增強
近3年，全國三級公立醫院醫療技術難度（體現醫療技術難度的主要指標為CMI值、四級手術占比等）穩中有升，綜合醫院CMI值由2016年1.015增加至2018年1.016，其中，北京市（1.30）、上海市（1.13）位于全國前列；西藏自治區CMI值3年間提高0.11，進步最快。
全國三級公立醫院診療病種覆蓋面逐年增加，DRG組數中位數由2016年的530組增加至2018年的563組，其中綜合醫院DRG中位數達到617組，較2016年增加28組。
3、臨床檢驗可比性持續提高
近3年，參加室間質評的三級公立醫院從1394家上升到1527家。2018年全國室間質評項目參加率中位數為75%，較2016年提升3.4個百分點，合格率中位數基本穩定在96%左右，表明同級醫療機構檢驗結果可比性得到提高，為檢驗結果互認打下基礎。
4、臨床用藥更趨合理
2018年全國三級公立醫院抗菌藥物使用強度約為37.78DDDs，優于40DDDs的國家要求。點評處方占處方總數的比例、病房（區）醫囑單（處方）點評率、基本藥物采購品種數和占比逐年提升。
門診患者基本藥物處方占比達到52.25%（該指標是指有基本藥物的處方占總處方的比例），住院患者基本藥物使用率達到95.38%（該指標是指患者住院期間用藥中含有基本藥物的人數占總出院人數的比例），國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例達到92.21%（醫院使用的國家集中采購中標藥品用量與同期同種藥品用量之比）。
（三）醫院運營與內部管理水平不斷提高
1、內部管理能力持續改進
2018年全國三級公立醫院門診預約診療率達42.02%，較2016年上升12.36%。3年來，參評電子病歷水平分級的三級公立醫院從994家上升到1764家，參評率達94.58%，全國平均級別從2.22上升至2.72。
上海、江蘇、云南等地的電子病歷應用功能水平分級相對較高，中國醫學科學院阜外醫院和中國醫科大學附屬盛京醫院電子病歷應用功能水平分級達到7級，為目前全國最高。
大部分醫院能夠制定大型醫療器械創新網預防性維護維修計劃，大型醫療器械創新網日常維修保養工作開展較好。2018年大型儀器設備檢查陽性率達83.26%，比2016年上升2.25個百分點。
2、醫藥費用增幅趨于平穩
與2016年相比，2018年全國三級公立醫院門診次均費用、住院次均費用有所增長（增幅分別為9.36%、6.03%），增速放緩且低于同年GDP增幅，住院次均藥品費用、門診次均藥品費用下降（分別下降15.25%、3.38%），體現了三級公立醫院醫藥費用增幅呈現整體平穩趨勢，不合理增長得到有效控制。
3、收支結構不斷優化
其中三級公立醫院收支結構呈現“三升三降”的變化趨勢。一方面，醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例、人員支出占業務支出比重、收支結余穩步提升（具體數據見下圖1至圖3），收入結構不斷優化，醫務人員勞務價值進一步體現，醫務人員收入逐步改善，醫院整體運營效率穩步提升，“騰籠換鳥”調結構初見成效。
圖1 ?2016-2018年醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例（%）
圖2??2016-2018年人員支出占業務支出比重（%）
圖3??2016-2018年業務收支結余（萬元）
另一方面，萬元收入能耗支出（見圖4）、資產負債率（見圖5）、輔助用藥收入占比穩步降低，三級公立醫院正在逐步轉變管理模式，精細化管理水平逐步提高，醫院運行成本合理降低，節約型醫院建設穩步推進。財政直接補助比重增加。
2018年全國三級公立醫院財政直接補助收入占總支出的比重為7.73%，較2016年和2017年分別提高0.24%和0.29%。其中，15個省份高于全國平均水平，17個省份低于全國平均水平。
補助占比最高的5個省份是西藏自治區、青海省、北京市、江西省和山西省，最低的5個省份是湖南省、河南省、河北省、山東省和湖北省。
圖4 ?2016-2018年萬元收入能耗支出（元）
圖5??2016-2018年資產負債率（%）
（四）持續發展機制不斷健全
1、人員結構基本合理
2018年全國三級公立醫院醫護比為1:1.58，超過全國醫療衛生服務體系規劃綱要提出的2020年達到1:1.25的目標要求，每名執業醫師日均住院工作負擔日趨下降，每百張病床藥師人數基本保持在0.82的水平。
衛生技術人員中具有副高級以上職稱的比例為16.44%，比2016年提升0.97個百分點。大部分省份三級公立醫院的麻醉醫師占比約為3%-5%，兒科醫師占比約為4%-7%，重癥醫師占比約為0.2%-2%，病理醫師占比約為0.4%-1.6%，中醫醫師占比約為3%-10%。??2、人員培養能力有所提升
醫院同期招收進修總人數、教育教學培訓人次數逐年提升，師資力量不斷充實，發表教學論文數量、在醫學人才培養方面的經費投入逐年增加。2018年，92.23%的醫院有符合統計條件的考生參加醫師資格考試，平均通過率為77.47%，比2017年提升1.99個百分點。??3、學科建設能力不斷加強
2018年80.34%的三級公立醫院獲得科研經費支持，每百名衛技人員科研經費超過200萬元的醫院占比達5.64%。每百名衛生技術人員科研成果轉化金額達1305.93萬元，較2016年增長165.96%。
科研經費總量位于全國前5位的醫院是四川大學華西醫院、復旦大學附屬中山醫院、中國醫學科學院北京協和醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院和復旦大學附屬華山醫院。??4、“兩個允許”政策積極落實
通過探索完善醫院內部績效考核分配方案，科學評價醫務人員勞動付出，不斷優化人員支出結構，人員支出占業務支出比重從2016年32.56%上升至35.45%，體現優績優酬、多勞多得，技術勞務價值不斷提升。
（五）患者滿意度處于較高水平
其中，2018年全國三級公立醫院門診患者滿意度和住院患者滿意度分別為84分和90分。門診患者滿意度最高的5個省份依次為湖南省、江蘇省、山東省、江西省和浙江省；住院患者滿意度最高的5個省份依次為江蘇省、上海市、山東省、湖南省和河南省。
其中，湖南省、山東省、江蘇省的門診患者和住院患者滿意度都相對較高。門診患者對護士溝通、醫生溝通和醫務人員回應性的滿意度最高，對掛號體驗、環境與標識、隱私保護的滿意度偏低。住院患者對醫務人員對患者家屬態度、醫務人員回應性和疼痛管理的滿意度最高，對出入院信息及手續、醫生溝通、飯菜的滿意度最低。
（六）委屬委管醫院國家隊作用凸顯
2018年44家委屬委管醫院平均住院日為7.7天，床位使用率達105%，運行效率高于全國三級公立醫院的平均水平。80%的委屬委管綜合醫院各維度表現均較為突出，其中21家綜合醫院的科研經費總額都在5000萬元以上，體現了委屬委管醫院在科研創新方面的龍頭作用。
二、還存在以下問題
1、全國三級公立醫院發展不平衡、不充分的問題較為明顯
從各省份來看，監測分析結果較好的三級公立醫院主要集中在北京市、上海市、浙江省、四川省等地，監測分析結果靠后的主要集中在黑龍江省、遼寧省和內蒙古自治區等地。
從區域發展看，華北、華東、中南和西南的四川省、重慶市三級公立醫院整體指標較好，東北、西北和西南除四川省、重慶市外的省份整體偏弱。北京市、上海市、浙江省優勢明顯，醫療技術能力、信息化水平、室間質評合格率、醫師資格考試通過率等方面均位于前列。
從醫療質量安全看，醫療服務能力呈現明顯的分化趨勢。上海市、北京市、浙江省的日間手術占擇期手術比例明顯高于其他地區，西藏自治區、新疆生產建設兵團這一指標值不足1%；西藏自治區、貴州省的出院手術患者四級手術占比不足10%。
從科研能力看，2018年綜合醫院中92.08%的科研經費集中在13.26%的醫院，80%的臨床試驗資源主要分布在北京、上海、江蘇、廣東、天津、湖南、湖北、安徽8個省份，醫院間科研實力差異較大。此外，一些三級公立醫院存在超規劃、超規模發展的問題，造成一定的虹吸效應。
2、住院患者跨省異地就醫問題仍然存在
分析全國三級公立醫院2016年至2018年病案首頁數據，2018年全國三級公立醫院異地就醫患者數量高于2016年、2017年。流出患者數量最多的省份依次為安徽省、河北省、江蘇省、浙江省和河南省。流出患者占本省份住院患者比例最多的省份為西藏自治區、安徽省、內蒙古自治區、河北省和甘肅省。
患者流出較多的省份，除長三角及鄰近省份由于經濟發達、交通便利等因素外，其他省份三級公立醫院整體偏弱，難以滿足當地人民群眾對高質量醫療服務的需求。患者流入最多的省份前5位分別為上海市、北京市、江蘇省、廣東省和浙江省，共占全國異地就醫患者的53.6%。大規模的異地患者涌入也對北京和上海的醫療服務帶來一定挑戰。
3、醫院內部科學管理水平需要提升
一方面，經濟運行穩中有憂。盡管三級公立醫院總體經濟運行平穩，但仍有22.65%的三級公立醫院出現了收支結余為負數，落實公立醫院補償機制、加強公立醫院運營管理的任務仍然艱巨；約三分之一的醫院資產負債率大于50%，化解公立醫院符合規定的長期債務的壓力仍然較大，“嚴禁公立醫院舉債建設”的規定落實不到位。
另一方面，部分三級公立醫院管理水平不高。一是醫院信息化建設整體水平不高，盡管三級公立醫院電子病歷水平在穩步提升，但距離系統集成、數據統管、智能化應用的要求差距明顯；二是大型醫療器械創新網管理工作有待加強，部分醫院沒有大型醫療器械創新網維修保養計劃；三是臨床合理用藥水平仍需提高。2018年，還有662家三級公立醫院以及西藏自治區、上海市、江蘇省、湖北省、安徽省、海南省、陜西省和廣西壯族自治區8個省份的三級公立醫院平均抗菌藥物使用強度（DDDs）高于40。
4、醫務人員積極性還需進一步調動。
與患者滿意度較高的情況不同，醫務人員滿意度仍然不高。其中，海南省、廣東省和新疆生產建設兵團的醫務人員滿意度較低。醫務人員最不滿意的是薪酬福利、工作內容和環境，反映出三級醫院醫務人員工作負荷重，工作環境和薪酬待遇有待改善。考核數據顯示，2018年仍有10.46%的三級公立醫院人員支出占業務支出比例低于30%，主要分布于遼寧省、河南省、河北省。
