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1+4+2 細數(shù)醫(yī)保改革行業(yè)熱點及要點解讀

日期:2020-03-10

近日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），全文共八個部分28條，內(nèi)容基本上是以提綱挈領(lǐng)的方式，對未來五年乃至十年醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)域的相關(guān)工作進行了周密部署。

《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架。
“1”是以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制。“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個支撐。
對于醫(yī)藥人來說，《意見》中的不少要點需要特別關(guān)注。對此我們對《意見》進行逐條梳理。
醫(yī)保
1.實行醫(yī)療保障待遇清單制度
《意見》第五條要求“建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。各地區(qū)要確保政令暢通，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。”
觀點：去年醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見的征求意見稿》中對于各地不再允許自行制定省級醫(yī)保目錄或者利用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品的做法，此次中央文件中再次提及國家醫(yī)保局對醫(yī)保目錄的主導(dǎo)權(quán)意味著正式的醫(yī)療保障待遇清單制度的文件或許同樣嚴(yán)格。對于不在國家版醫(yī)保目錄卻在部分省的增補目錄內(nèi)的產(chǎn)品，這或許是一個不小的打擊。
2.?完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制
《意見》第十二條提到“健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度。合理劃分中央與地方目錄調(diào)整職責(zé)和權(quán)限，各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標(biāo)體系，健全退出機制。”
觀點：在動態(tài)調(diào)整的機制中，臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材會逐步被納入醫(yī)保支付范圍，而退出機制的健全則意味著不符合醫(yī)保目錄要求的產(chǎn)品將被調(diào)出，所以企業(yè)產(chǎn)品進入醫(yī)保目錄并非高枕無憂，醫(yī)保目錄未來只會為物美價廉的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品付費，生產(chǎn)企業(yè)若想要進入并保留在醫(yī)保目錄內(nèi)，就必須在產(chǎn)品質(zhì)量上做足功課。
中央與地方目錄調(diào)整權(quán)限又再次提及，取消地方增補調(diào)整目錄已經(jīng)成為定局，增補的過渡期只有三年，逐步調(diào)整中明確優(yōu)先調(diào)出重點監(jiān)控藥品，擁有此類產(chǎn)品的企業(yè)需格外注意。
3.互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療
《意見》第十三條提及“創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理”，其中提到要支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。在《意見》第二十條中也提到了“規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展”
觀點：早在2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》；去年9月，國家醫(yī)保局已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，明確了“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策；今年的2月26日，6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見的通知》中也有規(guī)范電子處方在互聯(lián)網(wǎng)流轉(zhuǎn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，并提出探索醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通的要求，不僅如此，在此次新冠肺炎的防治中也在充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨特優(yōu)勢，鼓勵在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診及藥品配送服務(wù)。這無疑使得互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療將迎來不錯的發(fā)展機會。
藥品供給（帶量采購）
1.一票制
《意見》明確“深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺，推進構(gòu)建區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制。”
觀點：①先說一票制，在去年11月，國家發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》中，就要求綜合醫(yī)改試點省份要率先推進由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索。此前，“兩票制”已讓當(dāng)前藥品流通格局發(fā)生重大調(diào)整，而執(zhí)行“一票制”過程中，原來“兩票制”的一系列流程可能都需要相應(yīng)跟著變化，更會使得醫(yī)藥商業(yè)公司的功能大大降低，這一政策趨勢必將對各類醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)產(chǎn)生深遠影響。未來在這種模式下，相關(guān)企業(yè)如果不能及時轉(zhuǎn)型，則將非常有可能在政策環(huán)境的變化中出局。
②再說帶量采購，以量換價是帶量采購的特點，區(qū)域性、全國性的聯(lián)盟采購機制，讓“量”進一步提升，相應(yīng)的也能換來更合理的藥品價格，采購聯(lián)盟形式將逐漸成為帶量采購的主流。
2.仿制藥
《意見》第二十條提到“做好仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價受理與審評，通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。”觀點：通過仿制藥一致性評價以后，專利過期的原研藥與仿制藥在市場上，處于同一個起點。仿制藥面臨降價壓力已經(jīng)成為大勢所趨，價格戰(zhàn)角逐之外，降低生產(chǎn)成本，提升質(zhì)量，商標(biāo)知名度等因素都將成為仿制藥企業(yè)今后競爭關(guān)鍵因素。未來本土藥企與跨國藥企也將進行一系列的市場競爭。
除此之外，文件中還涉及有其他一些工作內(nèi)容，我們以表格的形式將其整理，以方便閱讀：

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