完善公平適度的待遇保障機制?

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。要推進法定醫療保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。?

（四）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規范醫保支付政策確定辦法。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

?（五）實行醫療保障待遇清單制度。建立健全醫療保障待遇清單制度，規范政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。各地區要確保政令暢通，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。?

（六）健全統一規范的醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。?

（七）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。?

（八）促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。?健全穩健可持續的籌資運行機制?合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，切實加強基金運行管理，加強風險預警，堅決守住不發生系統性風險底線。?

（九）完善籌資分擔和調整機制。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。建立基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。?

（十）鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌。加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。?

（十一）加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。適應異地就醫直接結算、“互聯網+醫療”和醫療機構服務模式發展需要，探索開展跨區域基金預算試點。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。?建立管用高效的醫保支付機制?醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，實施更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。?

（十二）完善醫保目錄動態調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，調整優化醫保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍，規范醫療服務設施支付范圍。健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度。合理劃分中央與地方目錄調整職責和權限，各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付范圍，逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全退出機制。?

（十三）創新醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。建立健全跨區域就醫協議管理機制。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。?（十四）持續推進醫保支付方式改革。完善醫?；鹂傤~預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫?；鹬Ц斗绞胶徒Y算管理機制。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。?

健全嚴密有力的基金監管機制?

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫?；鸨O管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。?

（十五）改革完善醫保基金監管體制。加強醫保基金監管能力建設，進一步健全基金監管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。?

（十六）完善創新基金監管方式。建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。?

（十七）依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善醫?；鸨O管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。?

協同推進醫藥服務供給側改革?

醫藥服務供給關系人民健康和醫療保障功能的實現。要充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，加強政策和管理協同，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。?（十八）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，推進構建區域性、全國性聯盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。推進醫?；鹋c醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。?（十九）完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。?（二十）增強醫藥服務可及性。健全全科和?？漆t療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。做好仿制藥質量和療效一致性評價受理與審評，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。?（二十一）促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。?

優化醫療保障公共管理服務?

醫療保障公共管理服務關系億萬群眾切身利益。要完善經辦管理和公共服務體系，更好提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保治理創新，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務。?（二十二）優化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化規范化，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務。深化醫療保障系統作風建設，建立統一的醫療保障服務熱線，加快推進服務事項網上辦理，提高運行效率和服務質量。?（二十三）高起點推進標準化和信息化建設。統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現全國醫療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，突出應用導向，強化服務支撐功能，推進醫療保障公共服務均等可及。?（二十四）加強經辦能力建設。構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。?（二十五）持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協作機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。?組織保障?（二十六）加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。嚴格按照統一部署，健全工作機制，結合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。?（二十七）強化協同配合。加強醫療保障領域立法工作，加快形成與醫療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規體系。建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。國務院醫療保障主管部門負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。?（二十八）營造良好氛圍。各地區各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向黨中央、國務院請示報告。